(2024) Gravidanza gemellare e triplice

gravidanza gemellare e triplice

Questa linea guida sostituisce la CG129.

Questa linea guida sostituisce parzialmente la CG132.

Questa linea guida è alla base del QS46.

Questa linea guida deve essere letta insieme a CG62. Panoramica

Questa linea guida riguarda l'assistenza che dovrebbe essere offerta alle donne con una gravidanza gemellare o trigemellare, oltre all'assistenza di routine che viene offerta a tutte le donne durante la gravidanza. Essa mira a ridurre il rischio di complicazioni e a migliorare gli esiti per le donne e i loro bambini.

Deve essere letta insieme alla linea guida del NICE su .

A chi si rivolge?

Operatori sanitari
Commissari e fornitori di servizi
Donne con gravidanza gemellare o trigemellare e loro familiari e assistenti. Raccomandazioni

Le persone hanno il diritto di essere coinvolte nelle discussioni e di prendere decisioni informate sulle loro cure, come descritto in . spiega come usiamo le parole per indicare la forza (o la certezza) delle nostre raccomandazioni, e contiene informazioni sulla prescrizione di farmaci (compreso l'uso off-label), sulle linee guida professionali, sugli standard e sulle leggi (compreso il consenso e la capacità mentale), e sulla salvaguardia.

Box 1. Corionicità e amnionicità

| Tipi di gravidanza gemellare |---| | Ogni bambino ha una placenta e un sacco amniotico separati. | | Gemelli diamniotici monocoriali | Entrambi i bambini condividono la placenta ma hanno sacchi amniotici separati. | | Gemelli monocoriali monoamniotici | Entrambi i bambini condividono la placenta e il sacco amniotico. | | Tipi di gravidanza trigemellare | Tri gemelli tricorionici | Ogni bambino ha una placenta e un sacco amniotico separati. | | Un bambino ha una placenta separata e 2 bambini condividono la placenta. Tutti e 3 i bambini hanno sacchi amniotici separati. | | Un bambino ha una placenta e un sacco amniotico separati e 2 dei bambini condividono placenta e sacco amniotico. | Tripletta monocoriale triamniotica | Tutti e 3 i bambini condividono una placenta, ma ognuno ha il proprio sacco amniotico. | Tripletta monocorica diamniotica | Tutti e 3 i bambini condividono una placenta. Un bambino ha un sacco amniotico separato e 2 bambini condividono un sacco. | Tripletta monoamniotica monocoriale | Tutti e 3 i bambini condividono la placenta e il sacco amniotico. |

1.1. Determinazione dell'età gestazionale e della corionicità

Età gestazionale

1.1.1.Offrire alle donne con una gravidanza gemellare o trigemellare un'ecografia del primo trimestre per stimare l'età gestazionale e determinare la corionicità (idealmente, queste dovrebbero essere eseguite tutte nella stessa ecografia; vedere e ). Per le raccomandazioni sullo screening cromosomico, vedere a . [2011, modificato nel 2019]

1.1.2.Stimare l'età gestazionale a partire dal bambino più grande di una gravidanza gemellare o trigemellare per evitare il rischio di stimarla a partire da un bambino con patologia di crescita precoce. [2011]

Corionicità e amnionicità

1.1.3.Determinare la corionicità e l'amnionicità al momento dell'individuazione di una gravidanza gemellare o trigemellare mediante ecografia utilizzando:

il numero di masse placentari
la presenza di membrane amniotiche e il loro spessore
il segno lambda o T. [2011, modificato nel 2019]

1.1.4.Assegnare la nomenclatura ai neonati (per esempio, superiore e inferiore, o sinistra e destra) in una gravidanza gemellare o trigemellare, e documentarla chiaramente nelle note della donna per garantire la coerenza per tutta la gravidanza. [2011]

1.1.5.Se una donna con una gravidanza gemellare o trigemellare si presenta dopo 14+0 settimane, determinare la corionicità e l'amnionicità al più presto con un'ecografia utilizzando tutti i seguenti elementi:

il numero di masse placentari
la presenza di membrane amniotiche e il loro spessore
il segno lambda o T
sesso fetale discordante. [2011, modificato nel 2019]

1.1.6.Se non è possibile determinare la corionicità o l'amnionicità mediante ecografia al momento dell'individuazione della gravidanza gemellare o trigemellare, chiedere un secondo parere a un ecografista senior o indirizzare la donna a un professionista sanitario competente nella determinazione della corionicità e dell'amnionicità mediante ecografia il prima possibile. [2011, modificato nel 2019]

1.1.7.Se è difficile determinare la corionicità, anche dopo l'invio (ad esempio, perché la donna ha prenotato tardivamente), gestire la gravidanza come una gravidanza monocoriale fino a prova contraria. [2011]

1.1.8.Fornire una formazione regolare in modo che gli ecografisti possano identificare il segno lambda o il segno T in modo accurato e sicuro. Gli ecografisti meno esperti dovrebbero essere supportati da colleghi più esperti. [2011]

1.1.9.La formazione deve riguardare le misure ecografiche necessarie per le donne che prenotano dopo 14+0 settimane e deve sottolineare che i rischi associati alla gravidanza gemellare e trigemellare sono determinati dalla corionicità e non dalla zigosità. [2011]

1.1.10.Condurre regolari audit clinici per valutare l'accuratezza della determinazione della corionicità e dell'amnionicità. [2011, modificato nel 2019]

1.1.11.Se la vista dell'ecografia transaddominale è scarsa a causa di un utero retroverso o di un BMI elevato, utilizzare un'ecografia transvaginale per determinare la corionicità e l'amnionicità. [2011, modificato nel 2019]

1.1.12.Non utilizzare ecografie tridimensionali (3-D) per determinare la corionicità e l'amnionicità. **[2011, modificato nel 2019].

1.1.13.Le reti devono concordare percorsi assistenziali per la gestione di tutte le gravidanze gemellari e trigemellari per garantire che ogni donna abbia un piano assistenziale adeguato alla corionicità e all'amnionicità della sua gravidanza. [2011, modificato nel 2019]

1.2. Assistenza generale

Informazioni e supporto emotivo

1.2.1.Spiegare con sensibilità gli obiettivi e i possibili esiti di tutti gli esami di screening e diagnostici alle donne con una gravidanza gemellare o trigemellare per ridurre al minimo la loro ansia. [2011]

Dieta, stile di vita e integratori alimentari

1.2.2.Fornire alle donne con una gravidanza gemellare o trigemellare gli stessi consigli sulla dieta, lo stile di vita e gli integratori alimentari che vengono forniti durante l'assistenza prenatale di routine (vedere la linea guida del NICE su ). [2011]

1.2.3.Essere consapevoli della maggiore incidenza di anemia nelle donne con gravidanza gemellare o trigemellare rispetto alle donne con gravidanza singola. [2011]

1.2.4.Eseguire un emocromo completo a 20-24 settimane per identificare le donne con gravidanza gemellare o trigemellare che necessitano di un'integrazione precoce con ferro o acido folico (in aggiunta al test per l'anemia alla prenotazione di routine raccomandato nella linea guida del NICE su ). Ripetere a 28 settimane come nelle cure prenatali di routine. [2011]

1.3. Erogazione dell'assistenza prenatale e intrapartum

Assistenza prenatale

1.3.1.L'assistenza clinica prenatale per le donne con gravidanza gemellare o trigemellare deve essere fornita da un'équipe multidisciplinare nominata composta da:

un'équipe centrale di ostetriche specializzate ed ecografiste, tutte con esperienza e conoscenza della gestione delle gravidanze gemellari e trigemellari
un'équipe potenziata per i referral, che dovrebbe includere: -un professionista della salute mentale perinatale -un fisioterapista per la salute della donna -uno specialista dell'alimentazione infantile
un dietista. [2011, modificato nel 2019]

1.3.2.I membri dell'équipe potenziata devono avere esperienza e conoscenze relative alle gravidanze gemellari e trigemellari. [2011]

1.3.3.Non indirizzare di routine tutte le donne con una gravidanza gemellare o trigemellare al team potenziato, ma basare la decisione di indirizzarle sulle esigenze di ciascuna donna. [2011]

1.3.4.Coordinare l'assistenza clinica alle donne con gravidanza gemellare o trigemellare per:

ridurre al minimo il numero di visite in ospedale
fornire assistenza il più vicino possibile al domicilio della donna
garantire la continuità dell'assistenza all'interno e tra gli ospedali e la comunità. [2011]

1.3.5.L'équipe di base deve offrire informazioni e supporto emotivo specifici per le gravidanze gemellari e trigemellari al primo contatto con la donna e fornire opportunità continue di ulteriori discussioni e consigli, tra cui:

salute mentale e benessere prenatale e postnatale
alimentazione prenatale (vedi )
i rischi, i sintomi e i segni del travaglio pretermine e la potenziale necessità di corticosteroidi per la maturazione polmonare del feto
tempi probabili del parto (vedi tempi del parto) e possibili modalità del parto (vedi modalità del parto)
l'allattamento al seno
genitorialità. [2011]

Assistenza intrapartum

1.3.6.L'assistenza intrapartum per le donne con gravidanza gemellare o trigemellare deve essere fornita da un'équipe multidisciplinare di ostetrici e ostetriche che abbiano esperienza e conoscenza della gestione delle gravidanze gemellari e trigemellari nel periodo intrapartum. [2019]

Per sapere perché la commissione ha formulato la raccomandazione del 2019 sull'assistenza intrapartum e come potrebbe influire sulla pratica, vedere .

Calendario degli appuntamenti specialistici prenatali

Il calendario degli appuntamenti specialistici è riportato anche come parte di un documento prodotto dal Twins Trust e approvato dal NICE.

Gravidanza gemellare dicorionica diamniotica

1.3.7.Offrire alle donne con una gravidanza gemellare non complicata almeno 8 appuntamenti prenatali con un operatore sanitario del team di base. Almeno 2 di questi appuntamenti dovrebbero essere con l'ostetrica specializzata.

Combinare gli appuntamenti con le ecografie quando la lunghezza della corona e della groppa misura da 45,0 mm a 84,0 mm (approssimativamente da 11+2 settimane a 14+1 settimane) e poi alle gestazioni stimate di 20, 24, 28, 32 e 36 settimane.
Offrire appuntamenti aggiuntivi senza ecografie a 16 e 34 settimane. [2011, modificato nel 2019]

Gravidanza gemellare monocoriale diamniotica

1.3.8.Offrire alle donne con una gravidanza gemellare non complicata almeno 11 appuntamenti prenatali con un operatore sanitario del team di base. Almeno 2 di questi appuntamenti dovrebbero essere con l'ostetrica specializzata.

Combinare gli appuntamenti con le ecografie quando la lunghezza della corona e della groppa misura da 45,0 mm a 84,0 mm (approssimativamente da 11+2 settimane a 14+1 settimane) e poi alle gestazioni stimate di 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 e 34 settimane. [2011, modificato nel 2019]

Gravidanza triamniotica (tricorionica, dicorionica o monocorionica)

1.3.9.Offrire alle donne con una gravidanza trigemellare non complicata almeno 9 appuntamenti prenatali con un operatore sanitario del team di base. Almeno 2 di questi appuntamenti dovrebbero essere con l'ostetrica specializzata.

Combinare gli appuntamenti con le ecografie quando la lunghezza della corona e del tronco misura da 45,0 mm a 84,0 mm (approssimativamente da 11+2 settimane a 14+1 settimane) e poi alle gestazioni stimate di 20, 24, 26, 28, 30, 32 e 34 settimane.
Offrire un ulteriore appuntamento senza ecografia a 16 settimane. [2011, modificato nel 2019]

1.3.10.Offrire alle donne con una gravidanza gemellare o trigemellare almeno 11 appuntamenti prenatali con un operatore sanitario del team di base. Almeno 5 di questi appuntamenti dovrebbero essere con l'ostetrica specializzata.

Combinare gli appuntamenti con le ecografie quando la lunghezza della corona e del tronco misura da 45,0 mm a 84,0 mm (approssimativamente da 11+2 settimane a 14+1 settimane) e poi alle gestazioni stimate di 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 e 34 settimane. [2011, modificato nel 2019]

Gravidanze gemellari e trigemellari con amniosfera condivisa

1.3.11.Offrire alle donne con una gravidanza gemellare o trigemellare con amnio condiviso un'assistenza personalizzata da parte di un consulente in un (vedi ). [2011]

1.4. Complicazioni fetali

Informazioni sullo screening

1.4.1.Un operatore sanitario con esperienza nell'assistenza a donne con gravidanze gemellari e trigemellari deve offrire informazioni e consulenza alle donne prima e dopo ogni test di screening. [2011]

1.4.2.Informare le donne con una gravidanza gemellare o trigemellare sulla complessità delle decisioni che potrebbero dover prendere a seconda dei risultati dello screening, comprese le diverse opzioni a seconda della corionicità e amnionicità della gravidanza. [2011, modificato nel 2019]

Screening per le condizioni cromosomiche

Gravidanza gemellare

1.4.3.Offrire alle donne con una gravidanza gemellare informazioni e screening per la sindrome di Down, la sindrome di Edwards e la sindrome di Patau, come indicato nella (FASP). [2019]

Gravidanza triplice

1.4.4.Prima di offrire lo screening per la sindrome di Down, la sindrome di Edwards e la sindrome di Patau, fornire alle donne con una gravidanza triplice informazioni su:

la maggiore probabilità di sindrome di Down, sindrome di Edwards e sindrome di Patau nelle gravidanze triplette
le diverse opzioni di screening
l'aumento del tasso di falsi positivi dei test di screening nella gravidanza trigemellare
la maggiore probabilità che venga loro proposto un test invasivo
la maggiore probabilità di complicazioni dovute ai test invasivi
i rischi fisici e le implicazioni psicologiche a breve e lungo termine della riduzione selettiva del feto. [2011, modificato nel 2019]

1.4.5.Gli operatori sanitari che effettuano lo screening per la sindrome di Down, la sindrome di Edwards e la sindrome di Patau nelle gravidanze tricori devono:

mappare le posizioni fetali
utilizzare la translucenza nucale e l'età materna per effettuare lo screening della sindrome di Down, della sindrome di Edwards e della sindrome di Patau quando la lunghezza della corona e della groppa misura da 45,0 mm a 84,0 mm (approssimativamente tra le 11+2 settimane e le 14+1 settimane)
calcolare la probabilità di sindrome di Down, sindrome di Edwards e sindrome di Patau per ciascun feto. [2011, modificato nel 2019]

1.4.6.Indirizzare le donne con gravidanza triplice dicorionica e monocorionica che desiderano sottoporsi allo screening per la sindrome di Down, la sindrome di Edwards e la sindrome di Patau a un centro di medicina fetale di livello terziario. [2019]

1.4.7.Non utilizzare lo screening sierico del secondo trimestre per la sindrome di Down nelle gravidanze triplette. [2011, modificato nel 2019]

Riferimento dopo lo screening

1.4.8.Indirizzare le donne con qualsiasi tipo di gravidanza tripla che hanno una maggiore probabilità di sindrome di Down, sindrome di Edwards o sindrome di Patau (utilizzare una soglia di 1 su 150 a termine) a uno specialista di medicina fetale in un centro di medicina fetale di livello terziario. [2011, modificato nel 2019]

Per conoscere i motivi per cui la commissione ha formulato le raccomandazioni del 2019 sullo screening della sindrome di Down, della sindrome di Edwards e della sindrome di Patau e per capire come queste possano influire sulla pratica, si veda .

Screening per le anomalie strutturali

1.4.9.Offrire lo screening per le anomalie strutturali (come le anomalie cardiache) nelle gravidanze gemellari e trigemellari come nell'assistenza prenatale di routine; si veda la linea guida del NICE e il documento .

1.4.10.Considerare di programmare le ecografie nelle gravidanze gemellari e trigemellari a un'età gestazionale leggermente più avanzata rispetto alle gravidanze singole ed essere consapevoli che l'esecuzione delle ecografie richiederà più tempo. [2011]

1.4.11.Prevedere 45 minuti per l'esame delle anomalie nelle gravidanze gemellari e trigemellari (come raccomandato dalla FASP). [2011]

1.4.12.Lasciare 30 minuti per l'esame di crescita nelle gravidanze gemellari e trigemellari. [2011]

Screening per la nascita pretermine

Vedi anche Prevenzione della nascita pretermine.

1.4.13.Spiegare alle donne e ai loro familiari o assistenti (a seconda dei casi) che:

hanno un rischio più elevato di parto pretermine spontaneo (si veda il paragrafo sui tempi del parto) rispetto alle donne con gravidanza singola e
questo rischio aumenta ulteriormente se hanno altri fattori di rischio, come un parto pretermine spontaneo in una gravidanza precedente. [2019]

1.4.14.Non utilizzare il test della fibronectina fetale da solo per prevedere il rischio di parto pretermine spontaneo nelle gravidanze gemellari e trigemellari. [2019]

1.4.15.Non utilizzare il monitoraggio dell'attività uterina a domicilio per prevedere il rischio di parto pretermine spontaneo nelle gravidanze gemellari e trigemellari. [2019]

Per sapere perché il comitato ha formulato le raccomandazioni del 2019 sullo screening del parto pretermine (e perché non ha formulato una raccomandazione sullo screening della lunghezza della cervice uterina) e come potrebbero influire sulla pratica, vedere .

Screening per il ritardo di crescita fetale e la sindrome da trasfusione feto-fetale nel primo trimestre di gravidanza.

1.4.16.Non offrire alle donne con una gravidanza gemellare o trigemellare lo screening per la restrizione della crescita fetale o la sindrome da trasfusione feto-fetale nel primo trimestre. [2019]

Per sapere perché il comitato ha formulato questa raccomandazione per il 2019 e come potrebbe influire sulla pratica, vedere .

Monitoraggio diagnostico per la restrizione della crescita fetale nelle gravidanze gemellari e trigemellari dicorioniche.

1.4.17.Non utilizzare la palpazione addominale o la misurazione dell'altezza della sinfisi-fondo per monitorare la restrizione della crescita fetale in una gravidanza gemellare dicorionica o triplice tricorionica. [2019]

1.4.18.A ogni ecografia a partire dalla 24a settimana, offrire alle donne con una gravidanza gemellare o tricoriale tricoriale un monitoraggio diagnostico per la discordanza del peso fetale utilizzando 2 o più parametri biometrici e i livelli di liquido amniotico. Per valutare i livelli di liquido amniotico, misurare la tasca verticale più profonda (DVP) su entrambi i lati della membrana amniotica. [2019]

1.4.19.Continuare a monitorare la discordanza del peso fetale a intervalli non superiori a:

28 giorni per le donne con gravidanza gemellare dicorica
14 giorni per le donne con gravidanza triplice tricoriale. [2019]

1.4.20.Calcolare e documentare la discordanza del peso fetale stimato (EFW) per i gemelli dicorici utilizzando la formula seguente [2019]:

(EFW feto maggiore - EFW feto minore) ÷ EFW feto maggiore 1.4.21.Calcolare e documentare la discordanza EFW per le triplette tricori utilizzando la seguente formula [2019]:

(EFW feto più grande - EFW feto più piccolo) ÷ EFW feto più grande e(EFW feto più grande - EFW feto medio) ÷ EFW feto più grande 1.4.22.Aumentare il monitoraggio diagnostico nel secondo e terzo trimestre ad almeno una volta alla settimana e includere la valutazione doppler del flusso dell'arteria ombelicale per ogni bambino, se:

c'è una discordanza di EFW del 20% o più e/o
l'EFW di uno qualsiasi dei neonati è inferiore al 10° centile per l'età gestazionale. [2019]

1.4.23.Indirizzare le donne con una gravidanza gemellare dicorica o triplice tricoriale a un centro di medicina fetale di livello terziario se c'è una discordanza EFW del 25% o più e l'EFW di uno qualsiasi dei bambini è inferiore al 10° centile per l'età gestazionale, perché questo è un indicatore clinicamente importante di restrizione selettiva della crescita fetale. [2019]

Per sapere perché il comitato ha formulato le raccomandazioni del 2019 sul monitoraggio diagnostico per il ritardo di crescita fetale nelle gravidanze gemellari dicorioniche e tricorioniche, e come queste possano influire sulla pratica, vedere .

Monitoraggio diagnostico per le complicanze della monocorionicità nella gravidanza gemellare e trigemellare

Una gravidanza gemellare monocoriale o trigemellare è una gravidanza in cui nessuno dei bambini condivide la placenta e la membrana corionica (esterna). Sono compresi i gemelli monocoriali e le terzine dicoriali e monocoriali.

1.4.24.Offrire alle donne il monitoraggio simultaneo della sindrome da trasfusione feto-fetale, della restrizione della crescita fetale e della sequenza anemia-policitemia gemellare in fase avanzata (TAPS) a ogni valutazione ecografica per monitorare efficacemente tutte le complicazioni della monocorionicità. Spiegare che la probabilità relativa di ciascuna complicazione cambia con l'avanzare della gestazione, ma che tutte possono verificarsi a qualsiasi età gestazionale. [2019]

Sindrome da trasfusione feto-fetale

1.4.25.Offrire un monitoraggio diagnostico per la sindrome da trasfusione feto-fetale alle donne con gravidanza gemellare o trigemellare monocoriale. Monitorare con un'ecografia ogni 14 giorni dalla 16a settimana fino alla nascita. [2019]

1.4.26.Utilizzare la valutazione ecografica, con una membrana amniotica visibile all'interno dell'immagine di misurazione, per monitorare la sindrome da trasfusione feto-fetale. Misurare la profondità della DVP del liquido amniotico su entrambi i lati della membrana amniotica. [2019]

1.4.27.Aumentare la frequenza del monitoraggio diagnostico per la sindrome da trasfusione feto-fetale nel secondo e terzo trimestre della donna, portandola ad almeno una frequenza settimanale se si temono differenze tra i livelli di liquido amniotico dei neonati (una differenza nella profondità della DVP di 4 cm o più). Includere la valutazione doppler del flusso dell'arteria ombelicale per ciascun bambino. [2019]

1.4.28.Indirizzare la donna a un centro di medicina fetale di livello terziario se viene diagnosticata una sindrome da trasfusione feto-fetale, sulla base di quanto segue:

il sacco amniotico di 1 bambino ha una profondità DVP inferiore a 2 cm e
il sacco amniotico di un altro bambino ha una profondità DVP di: -oltre 8 cm prima delle 20+0 settimane di gravidanza o -oltre 10 cm a partire da 20+0 settimane. [2019]

1.4.29.Riferire la donna al proprio specialista ostetrico per la gravidanza multipla nel secondo o terzo trimestre per un'ulteriore valutazione e monitoraggio se:

il sacco amniotico di 1 bambino ha una profondità DVP nell'intervallo normale e
il sacco amniotico di un altro bambino ha una profondità della DVP di: -meno di 2 cm o -8 cm o più. [2019]

Per sapere perché il comitato ha formulato le raccomandazioni del 2019 sul monitoraggio diagnostico per le complicanze della monocorionicità, inclusa la sindrome da trasfusione feto-fetale, e come queste potrebbero influenzare la pratica, vedere .

Restrizione della crescita fetale nella gravidanza monocoriale.

1.4.30.Non utilizzare la palpazione addominale o la misurazione dell'altezza della sinfisi-fondo per monitorare la restrizione della crescita fetale nelle donne con gravidanza monocoriale gemellare o trigemellare. [2019]

1.4.31.A ogni ecografia a partire dalla 16a settimana, offrire alle donne con gravidanza gemellare monocoriale o trigemellare un monitoraggio diagnostico per la discordanza del peso fetale utilizzando 2 o più parametri biometrici (oltre alla valutazione del livello del liquido amniotico). Per valutare i livelli di liquido amniotico, misurare la DVP su entrambi i lati della membrana amniotica. [2019]

1.4.32.Continuare a monitorare le donne con gravidanza gemellare monocoriale o trigemellare per la discordanza del peso fetale a intervalli che non dovrebbero superare i 14 giorni. [2019]

1.4.33.Calcolare e documentare la discordanza del peso fetale nei gemelli monocoriali utilizzando la formula seguente [2019]:

(EFW feto maggiore - EFW feto minore) ÷ EFW feto maggiore 1.4.34.L'ostetrica specialista nominata deve esaminare i pesi fetali stimati di tre gemelli dicorionici e monocorionici e calcolare la discordanza EFW in base alla propria comprensione delle implicazioni della corionicità. [2019]

1.4.35.Aumentare il monitoraggio diagnostico nel secondo e terzo trimestre ad almeno una settimana e includere la valutazione doppler del flusso dell'arteria ombelicale per ogni bambino, se:

c'è una discordanza di EFW del 20% o più e/o
l'EFW di uno qualsiasi dei neonati è inferiore al 10° centile per l'età gestazionale. [2019]

1.4.36.Indirizzare le donne con una gravidanza gemellare monocoriale o trigemellare a un centro di medicina fetale di livello terziario se c'è una discordanza EFW del 25% o più e l'EFW di uno qualsiasi dei bambini è inferiore al 10° centile per l'età gestazionale perché questo è un indicatore clinicamente importante di restrizione selettiva della crescita fetale. [2019]

Per sapere perché il comitato ha formulato le raccomandazioni del 2019 sul monitoraggio diagnostico del ritardo di crescita fetale nella gravidanza monocoriale e come queste possano influire sulla pratica, vedere .

Sequenza di anemia gemellare e policitemia

1.4.37.Offrire un monitoraggio ecografico settimanale per la TAPS a partire da 16 settimane di gravidanza utilizzando la velocità sistolica di picco dell'arteria cerebrale media (MCA-PSV) alle donne le cui gravidanze sono complicate da:

sindrome da trasfusione feto-fetale trattata con terapia laser fetoscopica o
restrizione selettiva della crescita fetale (definita da una discordanza EFW del 25% o più e da un EFW di uno qualsiasi dei neonati inferiore al 10° centile per l'età gestazionale). [2019]

1.4.38.Per le donne con gravidanza monocoriale che presentano una delle seguenti condizioni:

compromissione cardiovascolare (come idrope fetale o cardiomegalia) o
polidramnios isolato inspiegabile o
arteria ombelicale anomala

eseguire misurazioni ecografiche MCA-PSV per aiutare a rilevare la TAPS in fase avanzata e richiedere immediatamente una consulenza gestionale da parte di uno specialista in medicina fetale di livello terziario. **\Per sapere perché la commissione ha formulato le raccomandazioni del 2019 sul monitoraggio diagnostico per la TAPS e come potrebbero influire sulla pratica, vedere.

1.5. Prevenzione della nascita pretermine

Il comitato non ha formulato alcuna raccomandazione sul progesterone vaginale per la prevenzione del parto pretermine nelle gravidanze gemellari a causa delle evidenze emergenti in quest'area (vedi ). Il NICE effettuerà un aggiornamento straordinario sulla base delle nuove evidenze quando queste saranno disponibili.

1.5.1.Non offrire progesterone intramuscolare per prevenire il parto pretermine spontaneo in donne con gravidanza gemellare o trigemellare. [2019]

1.5.2.Non offrire i seguenti interventi (da soli o in combinazione) di routine per prevenire il parto pretermine spontaneo in donne con gravidanza gemellare o trigemellare:

pessario di arabina
riposo a letto
cerchiaggio cervicale
tocolitici orali. [2019]

Per sapere perché il comitato ha formulato le raccomandazioni del 2019 sulla prevenzione del parto pretermine (e perché non ha formulato una raccomandazione sul progesterone vaginale) e come potrebbero influire sulla pratica, vedere .

Corticosteroidi

1.5.3.Informare le donne con una gravidanza gemellare o trigemellare dell'aumento del rischio di parto pretermine (vedi ) e dei benefici dei corticosteroidi mirati. [2011]

1.5.4.Non utilizzare cicli singoli o multipli di corticosteroidi non mirati (di routine) nella gravidanza gemellare o trigemellare. Informare le donne che non vi è alcun beneficio nella somministrazione non mirata di corticosteroidi. [2011]

1.6. Complicanze materne

Ipertensione

1.6.1.Misurare la pressione arteriosa e analizzare le urine per verificare la presenza di disturbi ipertensivi a ogni visita prenatale in una gravidanza gemellare e trigemellare, in linea con la linea guida NICE su . [2011]

1.6.2.Consigliare alle donne con una gravidanza gemellare o trigemellare di assumere quotidianamente aspirina a basso dosaggio a partire da 12 settimane fino alla nascita dei bambini se presentano 2 o più dei fattori di rischio specificati nella linea guida del NICE su . [2011, modificata nel 2019]

1.7. Indicazioni per l'invio a un centro di medicina fetale di livello terziario

1.7.1.Richiedere il parere di un consulente per:

gravidanze con un amniosoma condiviso: -gemelli monocoriali monoamniotici -triplette diamniotiche bicoriali -triplette diamniotiche monocoriali -triplette monoamniotiche monocoriali
gravidanze complicate da uno dei seguenti fattori: -discordanza del peso fetale (del 25% o più) e un EFW di uno qualsiasi dei neonati inferiore al 10° centile per l'età gestazionale -anomalia fetale (strutturale o cromosomica) -morte fetale discordante -sindrome da trasfusione feto-fetale -sequenza di perfusione arteriosa inversa gemellare (TRAP) -gemelli o tre gemelli congiunti -sospetta TAPS (vedere e ). **[2011, modificato nel 2019].

1.8. Pianificazione della nascita: informazioni e supporto

1.8.1.A partire dalla 24a settimana in una gravidanza gemellare o trigemellare, discutere con la donna (e con i suoi familiari o assistenti, a seconda dei casi) i suoi piani e desideri per la nascita dei suoi bambini. Fornire informazioni adeguate alla gravidanza di ciascuna donna, tenendo conto delle sue esigenze e preferenze. Rivedere questi colloqui ogni volta che è clinicamente indicato e ogni volta che la donna lo desidera. [2019]

1.8.2.Assicurarsi che quanto segue sia stato discusso al più tardi entro la 28a settimana:

il luogo del parto e l'eventuale necessità di trasferimento in caso di parto pretermine
tempi e modalità del parto
analgesia durante il travaglio (o per il parto cesareo)
monitoraggio cardiaco fetale intrapartum
gestione del terzo stadio del travaglio. [2019]

1.8.3.Seguire le linee guida del NICE su come fornire informazioni e comunicare con le donne, le loro famiglie e i loro assistenti. [2019]

Per sapere perché la commissione ha formulato le raccomandazioni del 2019 sulla pianificazione del parto e come potrebbero influire sulla pratica, vedere.

1.9. Tempistica del parto

Informazioni prenatali per le donne

1.9.1.Spiegare alle donne con una gravidanza gemellare che circa 60 gravidanze gemellari su 100 si concludono con un parto spontaneo prima delle 37 settimane. [2019]

1.9.2.Spiegare alle donne con una gravidanza trigemellare che circa 75 gravidanze trigemellari su 100 hanno come esito un parto spontaneo prima delle 35 settimane. [2019]

1.9.3.Spiegare alle donne con una gravidanza gemellare o trigemellare che il parto pretermine spontaneo e il parto pretermine programmato sono associati a un maggior rischio di ricovero in un'unità neonatale. [2019]

1.9.4.Spiegare alle donne con una gravidanza gemellare dicorionica diamniotica non complicata che:

il parto programmato a partire da 37+0 settimane non sembra essere associato a un aumento del rischio di esiti avversi neonatali gravi e
il proseguimento della gravidanza oltre le 37+6 settimane aumenta il rischio di morte fetale. [2019]

1.9.5.Spiegare alle donne con una gravidanza gemellare monocoriale diamniotica non complicata che:

il parto programmato a partire da 36+0 settimane non sembra essere associato a un aumento del rischio di esiti avversi neonatali gravi e
il proseguimento della gravidanza oltre le 36+6 settimane aumenta il rischio di morte fetale. [2019]

1.9.6.Spiegare alle donne con una gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica non complicata che il parto programmato tra le 32+0 e le 33+6 settimane non sembra essere associato a un aumento del rischio di esiti avversi neonatali gravi. Spiegare inoltre che:

questi bambini dovranno di solito essere ricoverati nell'unità neonatale e avranno un rischio maggiore di problemi respiratori
il proseguimento della gravidanza oltre le 33+6 settimane aumenta il rischio di morte fetale. [2019]

1.9.7.Spiegare alle donne con una gravidanza triamniotica tricorionica non complicata o triamniotica dicorionica che il proseguimento della gravidanza oltre le 35+6 settimane aumenta il rischio di morte fetale. [2019]

1.9.8.Spiegare alle donne con una gravidanza triamniotica monocoriale o con una gravidanza triamniotica che comporta un amniosoma condiviso che il momento del parto sarà deciso e discusso con ogni donna individualmente. [2019]

Quando offrire il parto programmato

1.9.9.Offrire un parto programmato a 37 settimane alle donne con una gravidanza gemellare dicorionica diamniotica non complicata. [2019]

1.9.10.Proporre il parto programmato come segue, dopo aver preso in considerazione un ciclo di corticosteroidi prenatali (vedere la sezione relativa alla linea guida del NICE sul travaglio e il parto pretermine):

a 36 settimane per le donne con una gravidanza gemellare monocoriale diamniotica non complicata
tra 32+0 e 33+6 settimane per le donne con gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica non complicata
a 35 settimane per le donne con una gravidanza triamniotica tricorionica o dicorionica non complicata. [2019]

1.9.11.Offrire una valutazione individuale per determinare la tempistica del parto programmato nelle donne con una delle seguenti caratteristiche:

una gravidanza gemellare o trigemellare complicata
gravidanza triplice monocoriale triamniotica
una gravidanza trigemellare che comporta un amniosoma condiviso. [2019]

1.9.12.Per le donne che rifiutano il parto programmato nei tempi raccomandati in e , offrire appuntamenti settimanali con l'ostetrica specializzata. A ogni appuntamento, offrire un'ecografia ed eseguire valutazioni del livello del liquido amniotico e del flusso dell'arteria ombelicale con doppler per ogni bambino, oltre a scansioni quindicinali della crescita fetale. [2019]

Per sapere perché la commissione ha formulato le raccomandazioni del 2019 sui tempi del parto e come potrebbero influire sulla pratica, vedere.

1.10. Modalità del parto

Gravidanza gemellare: diamniotica dicorica o monocorica diamniotica

1.10.1.Spiegare alle donne con una gravidanza gemellare non complicata che stanno pianificando la modalità del parto che il parto vaginale programmato e il parto cesareo programmato sono entrambi scelte sicure per loro e per i loro bambini se si applicano tutte le seguenti condizioni:

la gravidanza rimane non complicata ed è progredita oltre le 32 settimane
non ci sono controindicazioni ostetriche al parto
il primo bambino è in presentazione cefalica (testa in avanti)
non c'è una significativa discordanza di dimensioni tra i gemelli. [2019]

1.10.2.Spiegare alle donne con una gravidanza gemellare non complicata che per le donne che partoriscono dopo 32 settimane (vedere ):

più di un terzo delle donne che pianificano un parto vaginale si sottopongono a un parto cesareo
quasi tutte le donne che pianificano un parto cesareo lo fanno, ma alcune donne hanno un parto vaginale prima che il cesareo possa essere effettuato
un piccolo numero di donne che pianificano un parto vaginale avrà bisogno di un cesareo d'emergenza per far nascere il secondo gemello dopo il parto vaginale del primo. [2019]

1.10.3.Offrire il taglio cesareo alle donne se il primo gemello non è cefalico al momento del parto programmato. [2019]

1.10.4.Offrire il parto cesareo alle donne in travaglio pretermine accertato tra 26 e 32 settimane se il primo gemello non è cefalico. [2019]

1.10.5.Offrire una valutazione personalizzata della modalità di parto alle donne in sospetto, diagnosticato o accertato travaglio pretermine prima delle 26 settimane. Tenere conto dei rischi del parto cesareo (vedere la linea guida del NICE su ) e delle possibilità di sopravvivenza del bambino. [2019]

Gravidanza gemellare: monocoriale monoamniotica

1.10.6.Proporre un parto cesareo alle donne con una gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica:

al momento del parto programmato (tra 32+0 e 33+6 settimane) o
dopo la diagnosi di una complicazione della gravidanza che richieda un parto anticipato o
se la donna è in travaglio pretermine accertato e l'età gestazionale suggerisce che ci sono ragionevoli probabilità di sopravvivenza dei bambini (a meno che il primo gemello non sia prossimo al parto vaginale e un'ostetrica senior consigli di proseguire con il parto vaginale). [2019]

Gravidanza triplice

1.10.7.Proporre il parto cesareo alle donne con una gravidanza triplice:

al momento del parto programmato (35 settimane) o
dopo la diagnosi di una complicazione della gravidanza che richieda un parto anticipato o
se è in corso un travaglio pretermine accertato e l'età gestazionale suggerisce che ci sono ragionevoli probabilità di sopravvivenza dei bambini. [2019]

Per conoscere i motivi che hanno spinto la commissione a formulare le raccomandazioni del 2019 sulle modalità di parto e su come queste possano influire sulla pratica, si veda.

1.11. Monitoraggio fetale durante il travaglio nella gravidanza gemellare

Informazioni prenatali per le donne

1.11.1.Entro la 28a settimana di gravidanza, discutere della cardiotocografia continua con le donne con gravidanza gemellare e con i loro familiari o assistenti (a seconda dei casi) e affrontare eventuali dubbi. Spiegare che le raccomandazioni sulla cardiotocografia si basano sulle evidenze relative alle donne con gravidanza gemellare, poiché mancano evidenze specifiche per la gravidanza gemellare o per i bambini pretermine. [2019]

1.11.2.Spiegare alla donna che la cardiotocografia continua viene utilizzata per monitorare il battito cardiaco del bambino e le contrazioni del travaglio e che:

consente il monitoraggio simultaneo di entrambi i bambini
potrebbe limitare la sua mobilità
i tracciati normali indicano che i neonati stanno affrontando bene il travaglio; se i tracciati non sono normali, ci sarà meno certezza sulle condizioni dei neonati
è normale osservare cambiamenti nell'andamento della frequenza cardiaca fetale durante il travaglio e questo non significa necessariamente che ci sia un problema
i risultati del cardiotocografo sono utilizzati per aiutare a prendere decisioni durante il travaglio e il parto, ma queste si baseranno anche sui desideri della donna, sulle sue condizioni e su quelle dei suoi bambini. [2019]

Monitoraggio intrapartum

1.11.3.Offrire la cardiotocografia continua alle donne con gravidanza gemellare che si trovano in travaglio conclamato e sono di oltre 26 settimane di gravidanza. [2019]

1.11.4.Eseguire un'ecografia portatile all'inizio del travaglio, per confermare quale gemello è, la presentazione di ciascun gemello e per localizzare i cuori fetali. [2019]

1.11.5.Non offrire l'auscultazione intermittente alle donne con gravidanza gemellare che sono in travaglio conclamato e sono di oltre 26 settimane di gravidanza. [2019]

1.11.6.Per le donne tra le 23+0 e le 25+6 settimane di gravidanza che sono in travaglio conclamato, coinvolgere un ostetrico senior nelle discussioni con la donna e i suoi familiari o assistenti su come monitorare le frequenze cardiache fetali. [2019]

1.11.7.Quando si esegue la cardiotocografia:

utilizzare monitor cardiotocografici a doppio canale per consentire il monitoraggio simultaneo di entrambi i cuori fetali
documentare sul cardiotocografo e nella cartella clinica quale tracciato cardiotocografico appartiene a quale neonato
monitorare elettronicamente il polso materno e visualizzarlo contemporaneamente sullo stesso tracciato cardiotocografico. [2019]

1.11.8.Considerare la possibilità di separare le frequenze cardiache fetali di 20 battiti/minuto se vi è difficoltà a distinguerle. [2019]

1.11.9.Classificare e interpretare la cardiotocografia in linea con la linea guida NICE sull'assistenza intrapartum per donne e bambini sani, tenendo conto che:

la gravidanza gemellare deve essere considerata un fattore di rischio clinico fetale quando si classifica un tracciato cardiotocografico come "anormale" o "non rassicurante
la stimolazione del cuoio capelluto fetale non deve essere eseguita nella gravidanza gemellare per ottenere rassicurazioni dopo un tracciato cardiotocografico classificato come "patologico". [2019]

Revisione della cardiotocografia

1.11.10.Eseguire valutazioni sistematiche di entrambi i cardiotocografi almeno ogni ora, e più frequentemente se ci sono preoccupazioni. [2019]

1.11.11.Ad ogni valutazione sistematica, documentare quale tracciato cardiotocografico appartiene a quale bambino. [2019]

1.11.12.Essere consapevoli della possibilità di monitorare due volte lo stesso bambino. Ad ogni revisione cardiotocografica, assicurarsi che non si verifichi una sincronia gemellare. [2019]

Gestione basata sulla cardiotocografia

Per le definizioni di tracciati cardiotocografici "sospetti" e "patologici", si veda la linea guida del NICE sull'assistenza intrapartum alle donne e ai neonati sani.

1.11.13.Se il monitoraggio addominale non ha successo o se ci sono dubbi sulla sincronia dei cuori fetali:

coinvolgere un'ostetrica senior e un'ostetrica senior
applicare un elettrodo per il cuoio capelluto fetale al primo bambino (solo dopo 34 settimane e se non ci sono controindicazioni) mentre si continua il monitoraggio addominale del secondo bambino
eseguire un'ecografia al letto del bambino per confermare entrambe le frequenze cardiache fetali
se il monitoraggio rimane insoddisfacente, considerare un parto cesareo. [2019]

1.11.14.Se il tracciato cardiotocografico è classificato come "sospetto" nel primo bambino durante il travaglio stabilito:

coinvolgere l'ostetrica senior e l'ostetrica senior
correggere eventuali cause reversibili
applicare un elettrodo per lo scalpo fetale al primo bambino (solo dopo la 34a settimana e se non ci sono controindicazioni) continuando il monitoraggio addominale del secondo bambino. [2019]

1.11.15.Se il tracciato cardiotocografico è classificato come "patologico" nel primo bambino durante il travaglio di parto:

coinvolgere l'ostetrica senior e l'ostetrica senior
discutere con la donna e con i suoi familiari o assistenti l'eventuale ricorso al prelievo di sangue fetale del primo figlio a partire dalla 34a settimana, se i benefici sono tali da superare i rischi potenziali. [2019]

1.11.16.Quando si offre un prelievo di sangue fetale in una gravidanza gemellare, discutere con la donna e i suoi familiari o assistenti che se non è possibile ottenere un campione di sangue, è probabile che la donna abbia bisogno di un parto cesareo. [2019]

1.11.17.Se i risultati del prelievo di sangue fetale non sono disponibili entro 20 minuti o il prelievo di sangue fetale è controindicato, offrire un taglio cesareo immediato alle donne con gravidanza gemellare. [2019]

1.11.18.Se il tracciato cardiotocografico è classificato come "patologico" nel primo bambino durante il secondo stadio del travaglio:

coinvolgere l'ostetrica senior e l'ostetrica senior
valutare se un parto vaginale assistito è un'opzione
se il parto vaginale non è un'opzione o non può essere ottenuto entro 20 minuti, proporre un taglio cesareo immediato. [2019]

1.11.19.Se il tracciato cardiotocografico del secondo bambino viene classificato come "sospetto" o "patologico" durante il travaglio di parto prima della nascita del primo bambino:

coinvolgere l'ostetrica senior e l'ostetrica senior
se non è possibile ottenere la nascita vaginale del secondo bambino entro 20 minuti, discutere l'esecuzione di un parto cesareo con la donna e i suoi familiari o assistenti. [2019]

1.11.20.Dopo la nascita del primo bambino:

continuare a monitorare il secondo bambino utilizzando la cardiotocografia
in caso di cardiotocografia "sospetta" o "patologica" e se non è possibile ottenere il parto vaginale entro 20 minuti, discutere l'esecuzione di un taglio cesareo con la donna e i suoi familiari o assistenti. [2019]

1.11.21.Dopo la nascita di entrambi i bambini, prendere in considerazione il doppio clampaggio del cordone per consentire il campionamento dei gas ematici del cordone ombelicale. Assicurarsi che i campioni siano etichettati correttamente per ciascun bambino. [2019]

Per sapere perché la commissione ha formulato le raccomandazioni del 2019 sul monitoraggio fetale durante il travaglio e come potrebbero influire sulla pratica, vedere .

1.12. Analgesia

1.12.1.Discutere le opzioni per l'analgesia e l'anestesia con le donne (e con i loro familiari o assistenti, a seconda dei casi), sia che stiano pianificando un parto vaginale o cesareo. Assicurarsi che questa discussione avvenga al più tardi entro la 28a settimana. [2019]

1.12.2.Offrire un'epidurale alle donne con gravidanza gemellare o trigemellare che scelgono di avere un parto vaginale. Spiegare che questo potrebbe:

migliorare le probabilità di successo e la tempistica ottimale del parto vaginale assistito di tutti i neonati
consentire un parto più rapido con taglio cesareo d'emergenza, se necessario. [2019]

1.12.3.Offrire l'anestesia regionale alle donne con gravidanza gemellare o trigemellare sottoposte a taglio cesareo. [2019]

Per sapere perché il comitato ha formulato le raccomandazioni del 2019 sull'analgesia e come queste potrebbero influire sulla pratica, vedere.

1.13. Gestione del terzo stadio del travaglio

Valutare il rischio

1.13.1.Iniziare a valutare il rischio di emorragia post-partum nelle donne con gravidanza gemellare o trigemellare nel periodo prenatale e continuare durante il travaglio e il terzo stadio (vedere la sezione relativa nella linea guida NICE sull'assistenza intrapartum per donne e bambini sani). [2019]

1.13.2.Offrire a ogni donna una valutazione personalizzata del rischio di emorragia post-partum e spiegare che la gravidanza multipla è un fattore di rischio per una maggiore perdita di sangue al momento del parto. [2019]

Gestione

1.13.3.Entro la 28a settimana di gravidanza, discutere le opzioni per la gestione del terzo stadio del travaglio con le donne con gravidanza gemellare o trigemellare. [2019]

1.13.4.Non offrire la gestione fisiologica del terzo stadio alle donne con gravidanza gemellare o trigemellare. [2019]

1.13.5.Offrire alle donne con una gravidanza gemellare o trigemellare . Spiegare che è associata a un minor rischio di emorragia post-partum e/o trasfusione di sangue. [2019]

1.13.6.Considerare la gestione attiva del terzo stadio con uterotonici aggiuntivi per le donne che hanno 1 o più fattori di rischio (oltre alla gravidanza gemellare o trigemellare) per l'emorragia postpartum. [2019]

Trasfusione di sangue

1.13.7.Entro la 28a settimana di gravidanza, discutere con le donne con gravidanza gemellare o trigemellare la potenziale necessità di trasfusione di sangue, compresa la necessità di un accesso endovenoso. Documentare questa discussione nelle note della donna. [2019]

1.13.8.All'inizio del travaglio di parto in donne con gravidanza gemellare o trigemellare:

assicurarsi che sia disponibile un accesso endovenoso in modo da poter somministrare tempestivamente trasfusioni di sangue e fluidi per via endovenosa se necessario
prelevare un campione di sangue materno per un emocromo completo e . [2019]

1.13.9.Assicurarsi che sia disponibile la trasfusione di sangue appropriata per la somministrazione urgente. [2019]

Per sapere perché il comitato ha formulato le raccomandazioni del 2019 sulla gestione del terzo stadio del travaglio e come queste possano influire sulla pratica, vedere .

Termini utilizzati in questa linea guida

Gestione attiva del terzo stadio

In un parto vaginale, la gestione attiva consiste in 10 UI di ossitocina per iniezione intramuscolare subito dopo la nascita dell'ultimo bambino e prima che il cordone venga clampato e tagliato. In un parto cesareo, consiste in 5 UI di ossitocina per iniezione endovenosa subito dopo la nascita dell'ultimo bambino e prima del clampaggio e taglio del cordone.

Amnionicità

Il numero di amni (membrane interne) che circondano i bambini in una gravidanza multipla.

Le gravidanze con 1 amnios (in modo che tutti i bambini condividano un sacco amniotico) sono descritte come monoamniotiche; le gravidanze con 2 amnios sono diamniotiche e le gravidanze con 3 amnios sono triamniotiche. Vedere anche .

Corionicità

Il numero di membrane corioniche (esterne) che circondano i bambini in una gravidanza multipla. Se c'è solo una membrana, la gravidanza viene definita monocoriale; se ce ne sono due, la gravidanza è dicoriale; se ce ne sono tre, la gravidanza è tricoriale. Le gravidanze gemellari monocoriali e le gravidanze gemellari monocoriali o tricori comportano rischi maggiori perché i bambini condividono la placenta. Vedere anche .

Sindrome da trasfusione feto-fetale

La sindrome da trasfusione feto-fetale (FFTS) si verifica quando il sangue si sposta da un bambino all'altro. Il bambino che perde il sangue è chiamato donatore e il bambino che riceve il sangue è chiamato ricevente. La sindrome da trasfusione feto-fetale è una complicazione delle gravidanze multiple monocoriali che deriva dalla circolazione placentare condivisa. Viene anche chiamata sindrome da trasfusione da gemello a gemello nelle gravidanze gemellari.

Gruppo e salvataggio

È un processo di campionamento del sangue. Consiste in un gruppo sanguigno e in un esame degli anticorpi per determinare il gruppo sanguigno della donna e l'eventuale presenza di anticorpi atipici nei globuli rossi. Se sono presenti anticorpi atipici, il laboratorio esegue un ulteriore lavoro per identificarli. In questo modo il sangue può essere prelevato molto rapidamente in caso di emergenza.

Ostetrica specializzata

Un ostetrico con un interesse, un'esperienza e una conoscenza speciali nella gestione delle gravidanze multiple e che lavora regolarmente con donne con una gravidanza multipla.

Centro di medicina fetale di livello terziario

Un centro regionale (o sovraregionale) specializzaa in medicina fetale che disponga di un'équipe multidisciplinare con le competenze e le infrastrutture necessarie per valutare e gestire gravidanze gemellari e trigemellari complicate. Ciò include la fornitura di interventi o terapie fetali complesse, ad esempio l'ablazione laser feascopica per la sindrome da trasfusione fea-fetale e l'interruzione selettiva della gravidanza con tecniche quali l'occlusione feascopica del cordone ombelicale o l'ablazione a radiofrequenza.

Sequenze di anemia policitemica gemellare

Le sequenze anemiche policitemiche gemellari (TAPS) sono una complicazione che colpisce le gravidanze gemellari o trigemellari monocoriali. Si tratta di una rara forma cronica di trasfusione feto-fetale causata dall'unione di sottili vasi sanguigni che collegano le circolazioni fetali sulla placenta. Si presenta quando ci sono disuguaglianze nella conta del sangue tra i gemelli nel grembo materno. Quando si verifica la TAPS, il gemello ricevente è a rischio di aumento successivo della conta ematica, chiamato policitemia, e il gemello donatore di perdita progressiva di sangue, o anemia. La TAPS si verifica senza le differenze nei livelli di fluidi amniotici tra i feti (poliidramnios-oligoidramnios) che si riscontrano solitamente nella FFTS. Raccomandazioni per la ricerca

Il comitato delle linee guida ha formulato le seguenti raccomandazioni per la ricerca.

Nell'ambito dell'aggiornamento del 2019, il comitato delle linee guida ha formulato un'ulteriore raccomandazione di ricerca sull'identificazione della sequenza anemia-policitemia gemellare (TAPS). Il comitato ha rimosso 6 delle raccomandazioni del 2011 sullo screening delle condizioni cromosomiche, lo screening della sindrome trasfusionale feto-fetale, la definizione di restrizione della crescita fetale, la previsione e la prevenzione del parto pretermine spontaneo e la morbilità e mortalità perinatale e neonatale nei bambini nati da parto elettivo.

Raccomandazioni chiave per la ricerca

1. Screening per individuare la sequenza di anemia e policitemia gemellare

Qual è il marcatore di screening prenatale più accurato per la TAPS, compresa la velocità sistolica di picco dell'arteria cerebrale media (MCA-PSV)? [2019]

Per conoscere i motivi che hanno spinto la commissione a formulare una raccomandazione di ricerca sul TAPS, vedere .

2. Informazioni e supporto

Informazioni aggiuntive e supporto emotivo migliorano gli esiti delle gravidanze gemellari e trigemellari? [2011]

3. Assistenza specialistica

L'assistenza prenatale specializzata per le donne con gravidanze gemellari e trigemellari migliora gli esiti per le donne e i loro bambini? [2011]

4. Indicazioni per l'invio a un centro di medicina fetale di livello terziario

Qual è l'incidenza delle gravidanze gemellari e trigemellari monocoriali e quali sono le strategie di gestione clinica più efficaci in queste gravidanze? [2011]

Altre raccomandazioni per la ricerca

Età gestazionale

Come deve essere stimata l'età gestazionale nelle gravidanze gemellari e trigemellari? [2011]

Corionicità

Qual è il metodo più accurato per determinare la corionicità nelle gravidanze gemellari e trigemellari a diverse età gestazionali e in che modo l'esperienza dell'operatore influisce sull'accuratezza dei diversi metodi? [2011]

Supplementi nutrizionali

L'integrazione alimentare con vitamine o minerali o la manipolazione della dieta in termini di apporto calorico sono efficaci nelle gravidanze gemellari e trigemellari? [2011]

Consigli sulla dieta e sullo stile di vita

I consigli dietetici specifici per le gravidanze gemellari e trigemellari sono efficaci nel migliorare la salute e il benessere materno e fetale? [2011]

Screening delle anomalie strutturali

Quando e come deve essere condotto lo screening per le anomalie strutturali nelle gravidanze gemellari e trigemellari? [2011]

Ipertensione

Quali fattori clinici, test di screening di laboratorio ed esami ecografici sono predittivi di disturbi ipertensivi nelle gravidanze gemellari e trigemellari? [2011]

Corticosteroidi non mirati

Qual è l'efficacia clinica, il costo e la sicurezza della somministrazione prenatale di routine di un singolo ciclo di corticosteroidi per le donne con gravidanze gemellari e trigemellari che non sono in travaglio e nelle quali il travaglio e il parto non sono imminenti? [2011]

Indicazioni per l'invio a un centro di medicina fetale di livello terziario

Qual è l'efficacia clinica e i costi dell'invio a centri di medicina fetale di livello terziario per le gravidanze gemellari e trigemellari complicate da crescita fetale discordante, anomalia fetale discordante o morte fetale discordante? [2011] Razionale e impatto

Queste sezioni spiegano brevemente il motivo per cui la commissione ha formulato le raccomandazioni e come queste possano influire sulla pratica. Esse rimandano ai dettagli delle evidenze e a una descrizione completa della discussione della commissione.

Assistenza intrapartum

Perché il comitato ha formulato la raccomandazione

Il comitato ha riconosciuto che il team multidisciplinare di base raccomandato dalla precedente linea guida (vedi ) fornisce assistenza durante il periodo prenatale e non è lo stesso che fornisce assistenza intrapartum. Poiché l'assistenza intrapartum è stata aggiunta all'aggiornamento della linea guida, il comitato ha formulato una raccomandazione per chiarire che gli operatori sanitari che assistono le donne al momento del parto devono avere anche conoscenze ed esperienza in materia di gravidanza multipla.

Come la raccomandazione potrebbe influenzare la pratica

La raccomandazione rafforza la pratica attuale.

Screening per le condizioni cromosomiche

Perché la commissione ha formulato le raccomandazioni

Dopo la linea guida del 2011, sono state pubblicate le raccomandazioni del Comitato Nazionale di Screening per le condizioni cromosomiche fetali, che sono state implementate dal (FASP). Queste si applicano alle donne con gravidanze sia singole che gemellari, pertanto le raccomandazioni del 2011 sono state sostituite da un riferimento incrociato a questo programma di screening. Il comitato ha riconosciuto che non esiste una guida attuale per i gemelli, quindi ha mantenuto una raccomandazione sui gemelli dalla linea guida del 2011. Tuttavia, sulla base della loro esperienza, hanno deciso che questa raccomandazione esistente si sarebbe applicata solo allo screening delle terzine tricori, quindi hanno formulato una raccomandazione aggiuntiva sulle gravidanze tricori dicoriche e monocori. A causa della complessità dello screening di questo tipo di gravidanze trigemine, questo screening dovrebbe essere effettuato solo dopo il rinvio a un centro di medicina fetale di livello terziario.

Come le raccomandazioni possono influenzare la pratica

Le raccomandazioni rafforzano le migliori pratiche attuali.

Screening per la nascita pretermine

Perché il comitato ha formulato le raccomandazioni

Il comitato ha concordato, sulla base della propria esperienza e competenza, che le donne dovrebbero essere informate del rischio più elevato di parto pretermine nelle gravidanze gemellari e trigemellari rispetto alle gravidanze singole.

Il comitato ha mantenuto le raccomandazioni esistenti del 2011, secondo le quali il test della fibronectina fetale e il monitoraggio dell'attività uterina a domicilio non dovrebbero essere utilizzati per prevedere il rischio di parto pretermine spontaneo, poiché non vi sono ancora prove che dimostrino la loro accuratezza.

Perché la commissione non ha formulato una raccomandazione sullo screening della lunghezza del collo dell'utero nella gravidanza gemellare

Le evidenze suggeriscono che la lunghezza del collo dell'utero è un moderato predittore di parto pretermine spontaneo nella gravidanza gemellare. Sebbene vi fossero alcune incongruenze tra gli studi, il comitato ha convenuto di sostenere l'uso della misurazione della lunghezza del collo dell'utero per prevedere il parto pretermine nella gravidanza gemellare. Stabilire che una donna è a rischio di parto pretermine consente di offrire un intervento e ci sono alcune evidenze che il progesterone vaginale possa ridurre questo rischio nelle donne con gravidanza gemellare. Tuttavia, il comitato era anche consapevole che sarebbero emerse nuove evidenze sull'uso del progesterone vaginale in sottogruppi di donne con cervice corta, che avrebbero potuto modificare le conclusioni sulla sua efficacia. Questa incertezza ha fatto sì che il comitato non potesse raccomandare il progesterone vaginale per prevenire il parto pretermine. Per questo motivo, il comitato ha deciso di non raccomandare lo screening della lunghezza della cervice in assenza di un intervento efficace da offrire alle donne con un rischio più elevato di parto pretermine.

Screening per il ritardo di crescita fetale e la sindrome da trasfusione feto-fetale nel primo trimestre

Perché la commissione ha formulato la raccomandazione

Restrizione della crescita fetale

È stato dimostrato che la discordanza nella lunghezza della groppa o nella translucenza nucale durante il primo trimestre non è un predittore accurato della discordanza della crescita nel secondo e terzo trimestre. Il comitato ha discusso le evidenze relative ad altre misure di screening ecografico nel primo trimestre e ha deciso che, a causa della loro bassa qualità, non erano fiduciosi nel raccomandare alcun test di screening nel primo trimestre.

Sindrome da trasfusione feto-fetale

Le evidenze hanno dimostrato che nessuno dei test di screening del primo trimestre è in grado di rilevare il rischio di sindrome trasfusionale feto-fetale che si sviluppa più avanti nella gravidanza. Sebbene vi siano incertezze in questa evidenza, essa è stata supportata dall'esperienza clinica del comitato e dalla pratica clinica corrente.

Monitoraggio diagnostico per la restrizione della crescita fetale nelle gravidanze gemellari e trigemellari dicorioniche

Perché il comitato ha formulato le raccomandazioni

Sulla base delle evidenze che hanno dimostrato che la palpazione addominale e l'altezza della sinfisi-fondo non sono misure accurate per diagnosticare il ritardo di crescita fetale, il comitato ha raccomandato di non utilizzarle.

La restrizione della crescita fetale è associata a mortalità perinatale, morbilità e parto pretermine. Il comitato ha convenuto che il monitoraggio mediante ecografia è essenziale per identificare le donne in questo gruppo ad alto rischio.

Frequenza dell'ecografia

Le evidenze erano limitate per quanto riguarda la frequenza delle ecografie per le donne con gravidanza gemellare dicorica ma, sulla base della loro esperienza, il comitato ha concordato che le donne con gravidanza gemellare dicorica dovrebbero sottoporsi a ecografie a non più di 28 giorni di distanza l'una dall'altra.

Il comitato ha inoltre raccomandato un monitoraggio ecografico almeno ogni 14 giorni per le donne con tutti i tipi di gravidanza trigemellare ( e ) perché sono a maggior rischio di restrizione della crescita fetale.

Discordanza del peso fetale e peso fetale stimato inferiore al 10° centile per l'età gestazionale: monitoraggio diagnostico e rinvio

Sulla base delle evidenze e della propria esperienza, il comitato ha raccomandato l'utilizzo di almeno 2 diversi parametri biometrici e la valutazione del livello del liquido amniotico per garantire una maggiore accuratezza nel calcolo del peso fetale stimato (EFW).

Il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists raccomanda di indirizzare le donne "per la valutazione e la gestione in unità di medicina fetale con competenze riconosciute" se c'è una discordanza di EFW superiore al 20%. Secondo l'esperienza del comitato, questo livello di discordanza dovrebbe destare preoccupazione in tutti i tipi di gravidanza gemellare e trigemellare e dovrebbe richiedere un maggiore monitoraggio. Tuttavia, il comitato ha raccomandato di passare a un monitoraggio settimanale e di aggiungere il parametro supplementare di una valutazione doppler. Ciò equivarrebbe alla valutazione specialistica raccomandata dalla linea guida Green Top, perché dovrebbe essere effettuata dal team specialistico di base (in linea con ) che ha esperienza e conoscenza della gestione delle gravidanze gemellari e trigemellari. Il comitato ha convenuto che ciò non sarebbe stato incoerente con la linea guida Green Top.

Il comitato ha inoltre convenuto che le stesse EFW dovrebbero essere prese in considerazione. Sulla base delle evidenze e della loro esperienza, hanno raccomandato il 10° centile per l'età gestazionale come soglia di preoccupazione che dovrebbe richiedere un maggiore monitoraggio.

Le evidenze non erano chiare riguardo a una soglia esatta per il rinvio a un centro di medicina fetale di livello terziario, quindi, sulla base della propria esperienza, il comitato ha deciso che una discordanza di EFW del 25% o più (insieme a un EFW inferiore al 10° centile per l'età gestazionale) dovrebbe giustificare il rinvio. A questo livello di discordanza, vi sarebbe un aumento del rischio di morbilità e mortalità perinatale, che dovrebbe indurre a intervenire piuttosto che ad aumentare la valutazione. Il centro di medicina fetale di livello terziario avrebbe le competenze necessarie per valutare i benefici e i rischi di una gestione conservativa, del parto o di una terapia fetale invasiva per migliorare le possibilità di un esito positivo della gravidanza.

Come le raccomandazioni potrebbero influenzare la pratica

Queste raccomandazioni rafforzano in larga misura la pratica attuale nella gravidanza gemellare e dovrebbero avere un impatto minimo sulle risorse ecografiche locali. Sono coerenti con le altre linee guida nazionali e internazionali.

Le raccomandazioni di monitorare tutte le donne con una gravidanza trigemellare a intervalli non superiori a 14 giorni (indipendentemente dalla corionicità) rappresentano un cambiamento nella pratica, in particolare per le donne con una gravidanza tricoriale triamniotica. Per queste donne, le precedenti raccomandazioni suggerivano scansioni a 4 settimane. Tuttavia, la modifica è giustificata dal fatto che tutti i tipi di gravidanza trigemellare sono ad alto rischio di restrizione della crescita fetale. La raccomandazione non dovrebbe avere un impatto significativo sulle risorse cliniche a causa del basso numero di donne con gravidanza trigemellare.

I dettagli completi delle evidenze e la discussione del comitato sono in .

Monitoraggio diagnostico per la sindrome trasfusionale feto-fetale

Perché il comitato ha formulato le raccomandazioni

Il comitato ha convenuto che la sindrome da trasfusione feto-fetale è difficile da individuare utilizzando la discordanza del liquido amniotico prima delle 16 settimane di gravidanza. Dopo questa fase, i livelli di liquido amniotico sono aumentati e le differenze tra di essi possono essere utilizzate per diagnosticare la sindrome da trasfusione feto-fetale. Il monitoraggio quindicinale a partire dalla 16a settimana dovrebbe garantire che la sindrome da trasfusione feto-fetale sia diagnosticata il più precocemente possibile. Il comitato ha deciso, sulla base della propria esperienza e delle limitate evidenze di studi che hanno condotto scansioni diagnostiche dopo la 24a settimana, che continuare il monitoraggio quindicinale fino alla nascita migliorerebbe gli esiti per le donne che sviluppano la sindrome da trasfusione feto-fetale più avanti nella gravidanza (sebbene sia meno comune dopo la 26a settimana). Il comitato ha inoltre convenuto che offrire alle donne con una gravidanza monocoriale scansioni a intervalli di 14 giorni significa che la donna può essere monitorata in modo efficiente per tutte le complicazioni in ogni scansione.

Per sostenere questa frequenza di monitoraggio, il comitato ha anche aumentato il numero di controlli da parte dell'ostetrica specializzata da almeno 2 (nella linea guida del 2011) ad almeno 5 per le gravidanze triamniotiche dicorioniche e monocorioniche (). Le terzine dicorioniche hanno un rischio maggiore di esiti avversi rispetto alle gemelline monocoriali diamniotiche se si verifica una trasfusione feto-fetale. Il rischio di complicazioni della monocorionicità e di esiti avversi in caso di complicazioni è più elevato nelle terzine rispetto ai gemelli. Una revisione più frequente da parte dell'ostetrica specialista garantirebbe una valutazione critica ottimale dei risultati ecografici (compresi quelli relativi alla sindrome da trasfusione feto-fetale) e l'eventuale necessità di un monitoraggio più frequente.

Il comitato ha convenuto che assicurarsi che la membrana amniotica sia visibile nell'ecografia riduce la possibilità di misurare per errore due volte lo stesso sacco e migliora l'accuratezza nell'identificare una differenza tra i livelli di liquido amniotico dei bambini.

Sulla base delle loro conoscenze ed esperienze, il comitaa ha concordaa che le donne dovrebbero essere indirizzate immediatamente a un centro di medicina fetale di livello terziario queo le differenze nei livelli di liquido amniotico soddisfano i criteri per la diagnosi di sindrome da trasfusione fea-fetale. Il decorso clinico della sindrome da trasfusione feto-fetale può essere imprevedibile, quindi ciò consentirebbe una valutazione tempestiva e un intervento precoce. Hanno inoltre concordato che queo vengono misurate differenze nei livelli di liquido amniotico che non soddisfano ancora la soglia per la sindrome da trasfusione feto-fetale, le donne dovrebbero essere visitate dal loro ostetrico specialista in gravidanza multipla e dovrebbero essere sottoposte a un monitoraggio più frequente, utilizzando la valutazione doppler per aiutare a individuare la sindrome da trasfusione feto-fetale il più presto possibile.

Come le raccomandazioni potrebbero influenzare la pratica

Il monitoraggio della sindrome da trasfusione feto-fetale dalla 16a settimana di gravidanza fino al parto rappresenta un cambiamento rispetto alla pratica attuale, in cui il monitoraggio viene effettuato solo fino alla 24a settimana. La diagnosi precoce consentirebbe una gestione tempestiva, e questo compenserebbe il costo dell'ecografia aggiuntiva.

I dettagli completi delle evidenze e la discussione della commissione sono riportati in .

Monitoraggio diagnostico per il ritardo di crescita fetale nelle gravidanze gemellari e trigemellari monocoriali

Una gravidanza gemellare monocoriale o trigemellare è una gravidanza in cui tutti i bambini condividono la placenta e la membrana corionica (esterna). Sono compresi i gemelli monocoriali e le terzine dicoriali e monocoriali.

Perché la commissione ha formulato le raccomandazioni

Frequenza dell'ecografia

Le evidenze erano limitate per quanto riguarda la frequenza dell'ecografia per le donne con gravidanze monocoriali, pertanto il comitato ha utilizzato la propria esperienza per formulare le raccomandazioni. Il comitato ha concordato che le donne con una gravidanza gemellare monocoriale necessitano di esami più frequenti rispetto alle donne con una gravidanza gemellare dicoriale, perché hanno un rischio maggiore di gravi discordanze di crescita.

Le scansioni a intervalli non superiori a 14 giorni consentirebbero di indirizzare tempestivamente la donna o al suo ostetrico specialista per la gravidanza multipla o a un centro di medicina fetale di livello terziario, a seconda degli EFW (vedi sotto). Il comitato ha inoltre concordato che, poiché le donne con una gravidanza monocoriale dovrebbero essere sottoposte a scansioni a intervalli di 14 giorni per monitorare la sindrome da trasfusione feto-fetale, queste tempistiche consentono di monitorare entrambe le complicazioni contemporaneamente (in linea con ).

Il comitato ha inoltre raccomandato un monitoraggio ecografico almeno ogni 14 giorni per le donne con tutti i tipi di gravidanza triplice ( e ), perché sono a più alto rischio di restrizione della crescita fetale.

Discordanza del peso fetale e peso fetale stimato al di sotto del 10° centile per l'età gestazionale: monitoraggio diagnostico e rinvio

Il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists raccomanda di indirizzare le donne "per la valutazione e la gestione in unità di medicina fetale con competenze riconosciute" se c'è una discordanza di EFW superiore al 20%. Il comitato concorda con la linea guida Green Top sul fatto che questo livello dovrebbe destare preoccupazione e richiedere un maggiore monitoraggio, ma raccomanda invece di passare a un monitoraggio settimanale e di aggiungere il parametro supplementare di una valutazione doppler. Ciò equivarrebbe alla valutazione specialistica raccomandata dalla linea guida Green Top, perché dovrebbe essere effettuata dal team specialistico di base (in linea con ) che ha esperienza e conoscenza della gestione delle gravidanze gemellari e trigemellari. Il comitato ha convenuto che ciò non sarebbe stato incoerente con la linea guida Green Top.

Il comitato ha inoltre convenuto che il peso fetale stimato dovrebbe essere preso in considerazione. Sulla base delle evidenze, ha raccomandato il 10° centile per l'età gestazionale come soglia di preoccupazione che dovrebbe indurre a un maggiore monitoraggio.

Le evidenze non erano chiare riguardo a una soglia esatta per l'invio a un centro di medicina fetale di livello terziario, quindi, sulla base della propria esperienza, il comitato ha deciso che una discordanza di EFW del 25% o più (insieme a un EFW inferiore al 10° centile) dovrebbe giustificare l'invio. A questo livello di discordanza, ci sarebbe un aumento del rischio di morbilità e mortalità perinatale che dovrebbe richiedere un intervento piuttosto che una maggiore valutazione. Il centro di medicina fetale di livello terziario avrebbe le competenze necessarie per valutare i benefici e i rischi di una gestione conservativa, del parto o di una terapia fetale invasiva per cercare di migliorare le possibilità di un esito positivo della gravidanza.

Come le raccomandazioni potrebbero influenzare la pratica

La raccomandazione di monitorare tutte le donne con una gravidanza trigemellare a intervalli non superiori a 14 giorni (indipendentemente dalla corionicità) rappresenta un cambiamento nella pratica, in particolare per le donne con una gravidanza tricoriale triamniotica. Per queste donne, le precedenti raccomandazioni suggerivano scansioni a 4 settimane. Tuttavia, la modifica è giustificata dal fatto che tutti i tipi di gravidanza trigemellare sono ad alto rischio di restrizione della crescita fetale. La raccomandazione non dovrebbe avere un impatto significativo sulle risorse cliniche a causa del basso numero di donne con gravidanza trigemellare.

I dettagli completi delle evidenze e la discussione del comitato sono in .

Monitoraggio diagnostico della sequenza di anemia e policitemia gemellare

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Perché il comitato ha formulato le raccomandazioni

Le evidenze per lo screening e il monitoraggio diagnostico della sequenza anemia-policitemia gemellare (TAPS) sono limitate. Il comitato ha discusso, sulla base della propria esperienza, che esistono prove limitate anche sulla storia naturale della TAPS spontanea e sugli interventi efficaci in caso di gravidanze monocoriali non complicate. Il comitato ha convenuto che la sua incidenza è probabilmente bassa, quindi non ha potuto raccomandare lo screening per la TAPS nelle donne la cui gravidanza monocoriale non è complicata.

Il comitato ha convenuto che il monitoraggio sarebbe utile per le donne con le complicazioni in e . Il comitato ha raccomandato lo screening per la TAPS in questa popolazione per due motivi:

Le gravidanze monocoriali complicate hanno un rischio maggiore di morte e morbilità fetale e neonatale. La diagnosi di TAPS come ulteriore complicazione può influenzare la gestione della gravidanza della donna, compresa la tempistica del parto pretermine.
La TAPS avanzata (stadi 3 e 4) è associata a parametri doppler anomali dell'arteria ombelicale e del dotto venoso del feto o a segni di insufficienza cardiaca fetale nel bambino anemico. Queste condizioni possono verificarsi anche in una serie di altre patologie, per cui la diagnosi di TAPS grave (da sola o come
comorbilità) può sfuggire se non viene esaminata in modo specifico.

Il comitato ha concluso che per le donne che hanno una gravidanza in cui la TAPS è una complicazione in comorbidità o è in fase avanzata, il rischio per i bambini senza diagnosi e intervento è probabilmente maggiore dei potenziali danni degli interventi. Tra questi, il parto pretermine o le potenziali terapie in-utero, come la trasfusione in-utero, nelle gravidanze pre-vitali o estremamente premature.

Il comitato ha concordato che, in caso di sospetto di TAPS, le donne dovrebbero essere indirizzate a un centro di medicina fetale di livello terziario. Il comitato ha ritenuto che i benefici della gestione delle gravidanze monocoriali complicate in questo contesto superino i potenziali svantaggi legati ai disagi del viaggio e del trasferimento in unità lontane da casa. Il comitato ha deciso di non specificare i criteri diagnostici perché ha voluto sottolineare l'importanza dell'invio a un centro di riferimento di livello terziario quando si sospetta la TAPS, in modo che le decisioni sull'ulteriore valutazione e gestione possano essere prese con ogni singola donna.

Date le limitate evidenze sull'accuratezza diagnostica della velocità sistolica di picco dell'arteria cerebrale media (MCA-PSV) per tutti i tipi di gemelli monocoriali, indipendentemente dalle complicazioni, e le incertezze sulla storia naturale del TAPS e sulla sua gestione, il comitato ha deciso di formulare una raccomandazione per informare le linee guida future.

Come le raccomandazioni potrebbero influenzare la pratica

La raccomandazione potrebbe aumentare il numero di valutazioni delle donne con gravidanze monocoriali complicate e il loro invio per una gestione appropriata. Tuttavia, il comitato ha convenuto che l'eventuale aumento degli invii sarebbe stato compensato dai benefici derivanti da una migliore individuazione e gestione delle gravidanze monocoriali complicate.

I dettagli completi delle evidenze e la discussione del comitato sono riportati in .

Prevenire la nascita pretermine

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Perché la commissione ha formulato le raccomandazioni

Le evidenze relative al progesterone intramuscolare nella prevenzione del parto pretermine spontaneo hanno dimostrato che non ha alcun beneficio clinico e, in alcuni casi, ha effetti collaterali negativi o spiacevoli, pertanto non è stato raccomandato.

Il comitato ha mantenuto la raccomandazione esistente del 2011, secondo cui il pessario di arabina, il riposo a letto, il cerchiaggio cervicale e i tocolitici orali non dovrebbero essere usati di routine per prevenire il parto pretermine spontaneo, perché non ci sono ancora prove a sostegno del loro uso.

Perché il comitato non ha formulato una raccomandazione sul progesterone vaginale

Il comitato ha deciso di non formulare raccomandazioni sull'uso del progesterone vaginale per prevenire il parto pretermine perché era a conoscenza delle evidenze che sarebbero emerse sull'uso del progesterone in sottogruppi di donne con cervice corta, che avrebbero potuto modificare le conclusioni sulla sua efficacia. Ciò significa anche che il comitato ha preferito non raccomandare lo screening della lunghezza del collo dell'utero (si veda la sezione del razionale su ).

Pianificare la nascita: informazioni e supporto

Perché il comitato ha formulato le raccomandazioni

Il comitato ha discusso l'importanza di fornire un'assistenza incentrata sulla donna, in cui il processo decisionale condiviso tra la donna e il suo operatore sanitario è essenziale. Il comitato ha concordato gli argomenti che devono essere discussi con le donne per spiegare le opzioni disponibili e conoscere i loro desideri. Le informazioni devono essere adattate alla gravidanza di ciascuna donna, perché alcune gravidanze gemellari e trigemellari comportano più rischi di altre.

Il comitato ha riconosciuto le considerazioni sull'uguaglianza per le donne che possono avere esigenze aggiuntive (come la necessità di un interprete) nel contesto della fornitura di informazioni e comunicazione. Il comitato ha fatto riferimento alla linea guida del NICE su , che descrive le buone pratiche generali su come farlo.

Tempistica del parto

Perché la commissione ha formulato le raccomandazioni

Informazioni prenatali per le donne

Il comitato ha convenuto che è fondamentale fornire alle donne le informazioni di cui hanno bisogno per partecipare a decisioni condivise su quando nascerà il loro bambino. Ciò include la spiegazione del rischio noto di parto pretermine spontaneo nelle gravidanze gemellari e trigemellari e delle sue possibili conseguenze, come il ricovero in un'unità neonatale. Il comitato ha mantenuto questo consiglio dalla linea guida del 2011 perché coerente con la propria esperienza e conoscenza. Il comitato ha convenuto che queste informazioni sono importanti per pianificare il momento del parto.

Le donne devono anche sapere perché si raccomanda loro di avere un parto programmato entro una particolare settimana di gravidanza (vedere anche quando offrire un parto programmato). Esiste un compromesso tra benefici clinici e danni quando le donne non hanno partorito spontaneamente entro una determinata età gestazionale. Questi includono i rischi di mortalità e morbilità neonatale associati al parto programmato rispetto ai rischi di nati morti dovuti al proseguimento della gravidanza. Il comitato ha convenuto che sia i tempi che le modalità del parto dovrebbero essere discussi con le donne nel contesto di questi rischi potenziali. Le donne possono utilizzare questi consigli per fare una scelta informata.

Quando offrire un parto programmato

Non essendoci prove sufficientemente valide per identificare in modo definitivo il momento ottimale per il parto in base alla corionicità e all'amnionicità, il comitato si è avvalso della propria competenza ed esperienza per formulare raccomandazioni.

Gravidanza gemellare

Le evidenze suggeriscono un tasso di mortalità fetale (a tutte le età gestazionali) costantemente più elevato nelle gravidanze gemellari monocoriali rispetto alle gravidanze gemellari dicoriali. Il comitato ha quindi raccomandato un parto programmato anticipato, a 36 settimane, per le donne con una gravidanza monocoriale diamniotica, per riflettere il rischio più elevato e la complessità di questo tipo di gravidanza. Ciò è coerente con la linea guida del 2011 e corrisponde quindi alla pratica clinica attuale.

Il comitato ha anche chiarito il momento del parto per i gemelli monocoriali monoamniotici, che non era esplicitamente coperto dalla linea guida del 2011 - la linea guida precedente non divideva i gemelli monocoriali in gruppi diamniotici o monoamniotici. Sulla base di alcune evidenze e delle proprie conoscenze ed esperienze, il comitato ha raccomandato di offrire il parto programmato tra le 32+0 e le 33+6 settimane, perché questa tempistica non sembra essere associata a un aumento del rischio di gravi esiti avversi neonatali.

Gravidanza triamniotica o triamniotica dicorica non complicata

Il comitato ha chiarito le raccomandazioni della linea guida del 2011 considerando le gravidanze trigemine per tipo piuttosto che come un singolo gruppo. Non sono state trovate evidenze sulla tempistica del parto nella gravidanza trigemellare, ma il comitato ha concordato, sulla base della propria esperienza clinica, che il proseguimento di una gravidanza trigemellare tricoriale o dicoriale non complicata oltre le 35+6 settimane di gravidanza comporterebbe un aumento del rischio di morte fetale (). Il parto programmato dovrebbe quindi essere offerto a 35 settimane ().

Valutazione individuale per determinare il momento del parto

A causa dei rischi significativi per i bambini nelle gravidanze gemellari e trigemellari complicate e della rarità delle gravidanze trigemellari monocoriali e delle gravidanze trigemellari con un amniosoma condiviso, il momento del parto deve essere valutato e discusso individualmente ( e ).

Quando il parto programmato viene rifiutato

Il comitato ha sottolineato che la scelta della donna deve essere rispettata e che se una donna rifiuta il parto programmato al momento raccomandato, le devono essere offerti appuntamenti settimanali per minimizzare il rischio, monitorare i progressi e aiutare a identificare eventuali complicazioni il prima possibile.

Come le raccomandazioni possono influenzare la pratica

Le raccomandazioni chiariscono il momento in cui alle donne con una gravidanza monocoriale monoamniotica deve essere offerto un parto programmato. Sebbene si tratti di una modifica rispetto alla linea guida del 2011, essa rafforza la pratica attuale.

I dettagli completi delle prove e la discussione della commissione sono riportati in .

Modalità di nascita

Perché la commissione ha formulaa le raccomeazioni

Gravidanza gemellare: dicorionica diamniotica e monocorionica diamniotica

Per le donne con più di 32 settimane di gravidanza e con una gravidanza non complicata, le prove dimostrano che non c'è una differenza significativa di rischio tra il para vaginale e il para cesareo, sia per la donna che per il bambino. L'esperienza del comitato ha confermato questo dato, per cui si è convenuto che gli operatori sanitari dovrebbero spiegare questo aspetto alla donna e sostenere la sua scelta, purché siano soddisfatte le condizioni indicate e il primo bambino sia in posizione frontale.

Le evidenze sulle modalità di parto quando il primo figlio non è a testa in giù sono limitate. Il comitato ha convenuto che, in base alla propria esperienza clinica, questo comporta un rischio maggiore di problemi, come incidenti al cordone ombelicale durante il parto. Per questo motivo, il parto cesareo è l'opzione più sicura da offrire alle donne dopo 32 settimane e alle donne in travaglio pretermine accertato tra 26 e 32 settimane.

Secondo le evidenze, non tutte le donne partoriscono secondo il loro piano di nascita. Il comitato ha ritenuto importante spiegare questo aspetto alle donne, in modo che siano preparate alla possibilità di non partorire nel modo che preferiscono.

Gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica e gravidanza triplice

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Le gravidanze gemellari monocoriali monoamniotiche e le gravidanze trigemellari sono i tipi di gravidanza meno comuni e a più alto rischio e le evidenze sulle modalità di parto sono limitate per queste donne. Tuttavia, il comitato ha concordato, sulla base della propria esperienza, che il parto cesareo dovrebbe essere l'opzione preferita e dovrebbe essere offerto nel momento in cui il parto è previsto o dopo la diagnosi di travaglio conclamato. Se il primo gemello è prossimo alla nascita per via vaginale, ci possono essere rischi per i bambini, quindi il comitato ha deciso che sarebbe stata necessaria una valutazione ostetrica senior.

Come le raccomandazioni potrebbero influenzare la pratica

Le raccomandazioni riflettono ampiamente la pratica attuale. Sostenere la modalità di parto preferita dalla donna potrebbe aumentare il numero di parti vaginali programmati, con conseguente riduzione dei costi. Questo potrebbe essere in parte compensato dal fatto che una parte di queste donne partorirà con taglio cesareo per uno o entrambi i gemelli.

I dettagli completi delle evidenze e la discussione della commissione sono in .

Monitoraggio fetale durante il travaglio nella gravidanza gemellare

Perché la commissione ha formulato le raccomandazioni

Gravidanza gemellare

Non essendoci evidenze sul metodo più efficace di monitoraggio fetale durante il travaglio per migliorare gli esiti nelle donne con gravidanza gemellare e nei loro bambini, il comitato ha utilizzato la propria competenza ed esperienza insieme alla guida NICE sul monitoraggio fetale nella gravidanza singola () per formulare le raccomandazioni. Il comitato ha convenuto che, dal punto di vista clinico, è ben noto che i gemelli sono a maggior rischio di complicazioni durante il travaglio, soprattutto il secondo gemello, per cui ha raccomandato il monitoraggio fetale continuo. Il monitoraggio cardiotocografico continuo è l'unica modalità in grado di valutare simultaneamente la frequenza cardiaca di entrambi i gemelli durante il travaglio.

Informazioni prenatali per le donne

Il comitato ha concordato sull'importanza di spiegare alle donne la mancanza di evidenze sul monitoraggio con cardiotocografia specificamente nei gemelli, e che le raccomandazioni si basano sulla guida NICE per la gravidanza singola (Assistenza intrapartum per donne e bambini sani). Gli operatori sanitari devono fornire una spiegazione dettagliata di ciò che comporta la cardiotocografia e del motivo per cui viene utilizzata e dare alle donne la possibilità di discutere i loro desideri e le loro preoccupazioni. La raccomandazione prima delle 28 settimane dà alle donne il tempo di prendere una decisione informata e tiene conto del fatto che molti gemelli nascono prematuri.

Monitoraggio intrapartum

Il comitato ha raccomandato di offrire la cardiotocografia continua alle donne in travaglio conclamato con una gravidanza gemellare oltre le 26 settimane, perché a questa età gestazionale i tassi di sopravvivenza neonatale migliorano e i rischi di morbilità neonatale da parto pretermine diminuiscono. I vantaggi dell'uso della cardiotocografia rispetto al monitoraggio auscultatorio intermittente includono la possibilità di valutare la variabilità basale e di effettuare un monitoraggio continuo.

L'esecuzione di un'ecografia portatile all'inizio del travaglio non solo aiuta a confermare quale sia il primo e quale il secondo gemello e a localizzare i cuori fetali, ma conferma anche la presentazione: la malpresentazione è più comune nelle gravidanze gemellari rispetto alle gravidanze singole e può essere indicato un taglio cesareo d'emergenza se il primo gemello si presenta in posizione podalica.

Il comitato ha raccomandato di coinvolgere un ostetrico senior per decidere come monitorare i gemelli in caso di travaglio prematuro estremo (da 23+0 a 25+6 settimane di gravidanza), in linea con le indicazioni del NICE per le gravidanze singole.

Il comitato ha raccomandato l'uso di monitor a doppio canale per garantire che entrambe le frequenze cardiache fetali possano essere monitorate e visualizzate con precisione nello stesso momento sulla stessa registrazione durante il travaglio. Il monitoraggio del polso materno dovrebbe essere visualizzato sullo stesso tracciato cardiotocografico continuo per garantire la registrazione di due frequenze cardiache fetali (senza confondere la frequenza cardiaca materna con quella fetale).

Il comitato ha raccomandato di classificare e interpretare la cardiotocografia in modo sostanzialmente coerente con la linea guida NICE, ma con considerazioni aggiuntive specifiche per i gemelli. Queste includono la considerazione della gravidanza gemellare come fattore di rischio clinico fetale quando si classifica un risultato cardiotocografico come "anormale" o "non rassicurante". Ciò comporterebbe una soglia più bassa per classificare un cardiotocografo come patologico.

Gestione basata sulla cardiotocografia

Il mancato monitoraggio di uno o di entrambi i neonati potrebbe portare a esiti perinatali sfavorevoli, per cui il comitato ha raccomandato di coinvolgere un operatore sanitario senior. Il comitato raccomanda inoltre di applicare un elettrodo per lo scalpo fetale al primo bambino e di continuare il monitoraggio addominale del secondo, se il monitoraggio addominale non ha successo o se ci sono dubbi sulla sincronia dei cuori fetali. Questa procedura dovrebbe essere eseguita solo dopo la 34a settimana di gravidanza e se non ci sono controindicazioni come HIV, epatite o trombocitopenia materna.

In caso di cardiotocografia "sospetta" nel primo bambino durante il travaglio di parto, il comitato ha raccomandato di coinvolgere un operatore sanitario di alto livello per aiutare a gestire cause reversibili come disidratazione, infezione o perdita di contatto posizionale, prima di applicare un elettrodo per il cuoio capelluto fetale al primo bambino (in assenza di controindicazioni) continuando il monitoraggio addominale del secondo bambino.

In caso di cardiotocografia "patologica" nel primo bambino, un operatore sanitario di alto livello deve discutere con la donna se i benefici sono tali da superare i rischi potenziali, tra cui quello di evitare un taglio cesareo in seconda istanza, che aumenta la morbilità e la mortalità materna.

Dopo la nascita del primo bambino, il monitoraggio cardiotocografico del secondo deve continuare per rilevare qualsiasi cardiotocografia "sospetta" o "patologica" che potrebbe portare alla necessità di un taglio cesareo.

Gravidanza triplice

Il comitato non ha formulato raccomandazioni per le donne con gravidanza triplice perché la maggior parte di queste donne partorisce con taglio cesareo. Il monitoraggio in travaglio sarebbe quindi raro e le decisioni verrebbero prese su base individuale.

Analgesia

Perché la commissione ha formulato le raccomandazioni

Le evidenze sull'analgesia in travaglio per le donne con gravidanza gemellare sono limitate e non esistono evidenze per le donne con gravidanza trigemellare, pertanto il comitato ha utilizzato la propria competenza ed esperienza insieme alle evidenze molto limitate per formulare le raccomandazioni. Il comitato ha concordato sul fatto che la prassi varia in relazione al momento in cui gli operatori sanitari discutono di analgesia e anestesia con le donne e a ciò che dovrebbero discutere, quindi ha specificato quando ciò dovrebbe avvenire durante la gravidanza e cosa trattare.

Le donne con una gravidanza gemellare o trigemellare hanno un rischio maggiore di intervento in travaglio, compreso il parto assistito o il taglio cesareo per uno o più bambini, e di manovre interne aggiuntive. La presenza di un'epidurale consente di somministrare rapidamente l'analgesia o l'anestesia quando è necessaria, riducendo la potenziale necessità di un'anestesia generale d'emergenza.

Le limitate evidenze suggeriscono che la presenza di un'epidurale riduce anche la necessità di un parto cesareo d'emergenza per il secondo gemello dopo il parto vaginale del primo, forse perché consente manovre interne più efficaci per permettere al secondo gemello di nascere per via vaginale.

Come le raccomandazioni potrebbero influenzare la pratica

Le raccomandazioni rafforzano l'attuale best practice.

I dettagli completi delle evidenze e la discussione della commissione sono riportati in .

Gestione del terzo stadio del travaglio

Perché il comitato ha formulato le raccomandazioni

Le evidenze erano molto limitate, quindi il comitato ha utilizzato la propria competenza ed esperienza clinica per formulare le raccomandazioni. La gravidanza multipla è un fattore di rischio per l'emorragia post-partum (si veda la linea guida del NICE su ) a causa della sovradistensione dell'utero e dell'ingrossamento della placenta. Il comitato ha concordato che gli operatori sanitari dovrebbero spiegare questo aspetto alle donne nel periodo prenatale e valutare e rivalutare il rischio individuale di ciascuna donna con il progredire della gravidanza.

A causa del rischio di emorragia post-partum, il comitato ha concordato che la gestione attiva del terzo stadio del travaglio con l'uso di uterotonici dovrebbe essere offerta a tutte le donne, mentre la gestione fisiologica non dovrebbe essere offerta.

La pratica corrente è già consolidata ed è supportata dall'esperienza del comitato: quando le donne hanno più di un fattore di rischio per l'emorragia post-partum, l'aggiunta di uterotonici può ridurre questo rischio. Non esistono evidenze chiare sull'efficacia comparativa dei diversi uterotonici nella gravidanza gemellare o trigemellare. Ogni uterotonico presenta fattori di rischio e controindicazioni, pertanto il comitato non ne ha raccomandato uno specifico.

Il comitato ha concordato sull'importanza di avere a disposizione un accesso endovenoso e prodotti ematici in caso di emorragia post-partum. Contesto

I gemelli o i tre gemelli si verificano in circa 1 gravidanza su 60 (16 donne su 1.000 che hanno partorito nel 2015 hanno avuto un parto multiplo), e il 3% dei bambini nati vivi sono frutto di gestazioni multiple. L'incidenza dei parti multipli è aumentata negli ultimi 30 anni. Ciò è dovuto principalmente all'aumento dell'uso di tecniche di riproduzione assistita, tra cui la fecondazione in vitro (FIV), e anche al cambiamento demografico, in quanto le donne rinviano la gravidanza e i gemelli sono più comuni in età avanzata (102 donne su 1.000 che hanno partorito nel 2015 avevano un'età pari o superiore a 45 anni).

Le donne con una gravidanza gemellare o trigemellare sono più a rischio rispetto alle donne con una gravidanza singola. Gli esiti negativi sono più probabili, sia per la donna che per il bambino, durante il periodo prenatale e intrapartum. Per questo motivo, le donne hanno bisogno di un maggiore monitoraggio e di un maggiore contatto con gli operatori sanitari durante la gravidanza.

La valutazione e la pianificazione iniziano non appena viene rilevata la gravidanza gemellare o trigemellare e continuano per tutta la gravidanza a ogni contatto prenatale. La determinazione della corionicità e dell'amnionicità della gravidanza consente di stratificare il rischio e di pianificare il numero di visite prenatali e di esami ecografici. È importante che la sorveglianza ecografica sia accuratamente programmata per monitorare la presenza di complicazioni, tra cui la restrizione selettiva della crescita fetale, la sindrome da trasfusione feto-fetale e la sequenza anemia-policitemia gemellare (TAPS).

L'identificazione precoce delle complicazioni consente di decidere tempestivamente se indirizzare la donna a un centro di medicina fetale di livello terziario. La linea guida è anche utile per discutere con le donne nel secondo e terzo trimestre le loro speranze e i loro desideri in relazione ai tempi e alle modalità del parto e alla gestione del periodo intrapartum (compresi il monitoraggio fetale, l'analgesia e il terzo stadio del travaglio).

Questa linea guida sostituisce la precedente linea guida NICE sulla gravidanza multipla (CG129). Il processo di sorveglianza ha rilevato nuove evidenze e ha identificato la necessità di includere l'assistenza intrapartum, un'area che non era stata inclusa nella linea guida originale. Nella pratica attuale, una proporzione significativa di perdite di gravidanze multiple si verificano intrapartum e il rischio di esiti perinatali avversi è maggiore nelle gravidanze multiple che in quelle singole.

La linea guida aggiorna le raccomandazioni sullo screening e il monitoraggio della restrizione selettiva della crescita fetale e della sindrome da trasfusione feto-fetale, e formula nuove raccomandazioni sullo screening e il monitoraggio della TAPS, sullo screening e la prevenzione del parto pretermine e sulla tempistica del parto. Le nuove raccomandazioni sull'assistenza intrapartum riguardano le modalità di parto, il monitoraggio fetale, l'analgesia e la gestione del terzo stadio del travaglio. Aggiornamento delle informazioni

Abbiamo rivisto le evidenze e formulato nuove raccomandazioni su complicazioni fetali, parto pretermine, tempistica del parto e assistenza intrapartum. Queste raccomandazioni sono contrassegnate da **[2019] **.

Abbiamo anche apportato alcune modifiche senza una revisione delle evidenze:

L'amnionicità è stata aggiunta alle raccomandazioni pertinenti in (e ) oltre alla corionicità perché la monoamnionicità è una complicazione aggiuntiva che dovrebbe essere determinata per informare la gestione.
Il termine "sindrome di Down" è stato rimosso perché lo screening delle condizioni cromosomiche è trattato in una sezione separata.
Il calendario approssimativo dell'ecografia del primo trimestre è stato aggiornato in linea con le raccomandazioni (FASP) in , , , e .
La presenza di membrane amniotiche" è stata aggiunta a e perché è necessario determinare il numero e lo spessore delle membrane.
Il termine "prenatale" è stato aggiunto per distinguere questa raccomandazione dalla nuova sezione dedicata all'assistenza intrapartum che è stata aggiunta in questo aggiornamento. L'intera équipe che fornisce l'assistenza prenatale non sarebbe necessaria o rilevante per l'assistenza intrapartum.
Sono stati aggiunti due ulteriori esami e appuntamenti (a 26 e 30 settimane) a causa delle nuove raccomandazioni sull'aumento dello screening e del monitoraggio.
I tipi di gravidanza coperti sono solitamente complicati, quindi è stato rimosso il termine "non complicata". Anche il numero di appuntamenti con l'ostetrica specialista è stato modificato da 2 a 5 perché è necessario un controllo più frequente: le gravidanze triamniotiche monocoriali sono molto rare e hanno un potenziale maggiore di esiti avversi dovuti alle complicazioni della monocorionicità rispetto ai gemelli monocoriali.
Nella sezione "screening delle condizioni cromosomiche": -La sindrome di Edwards e la sindrome di Patau sono state aggiunte alla sindrome di Down perché dal 2011 esiste un test combinato per tutte queste patologie. -Le gravidanze gemellari sono state rimosse dalle raccomandazioni di questa sezione perché sono coperte dalla (FASP).
ora fa semplicemente riferimento alla linea guida sull'ipertensione in gravidanza.
è stata aggiornata per riflettere le modifiche apportate alla sezione sulla restrizione della crescita fetale e l'aggiunta alla linea guida della sequenza gemellare sospetta di anemia e policitemia (TAPS). La sequenza gemellare a perfusione arteriosa inversa (TRAP) e i gemelli o i tre gemelli congeniti sono stati aggiunti perché richiedono sempre il parere di un consulente di un centro di medicina fetale di livello terziario.

Queste raccomandazioni sono contrassegnate da [2011, modificato nel 2019].

Le raccomandazioni contrassegnate con [2011] hanno subito l'ultima revisione delle evidenze nel 2011. In alcuni casi sono state apportate piccole modifiche alla formulazione per aggiornare il linguaggio e lo stile, senza cambiare il significato.

Modifiche minori dalla pubblicazione

Dicembre 2019: Abbiamo aggiornato il nome dell'Associazione Gemelli e Nascite Multiple in Twins Trust. \Al momento della pubblicazione (settembre 2019), l'aspirina non aveva un'autorizzazione all'immissione in commercio nel Regno Unito per questa indicazione. Il prescrittore deve seguire le indicazioni professionali pertinenti, assumendosi la piena responsabilità della decisione. Il consenso informato deve essere ottenuto e documentato. Per ulteriori informazioni, consultare il General Medical Council. **Le raccomandazioni contenute in questa linea guida rappresentano il punto di vista del NICE, ottenuto dopo un'attenta considerazione delle evidenze disponibili. Nell'esercizio del loro giudizio, i professionisti e gli operatori sono tenuti a tenere pienamente conto di questa linea guida, oltre che dei bisogni, delle preferenze e dei valori individuali dei loro pazienti o delle persone che utilizzano i loro servizi. Non è obbligatorio applicare le raccomandazioni e la linea guida non sostituisce la responsabilità di prendere decisioni appropriate alle circostanze del singolo individuo, consultandosi con lui e con i suoi familiari, assistenti o tutori.

I committenti locali e i fornitori di assistenza sanitaria hanno la responsabilità di consentire l'applicazione della linea guida quando i singoli professionisti e le persone che usufruiscono dei servizi desiderano utilizzarla. Dovrebbero farlo nel contesto delle priorità locali e nazionali per il finanziamento e lo sviluppo dei servizi, e alla luce dei loro doveri di tenere in debito conto la necessità di eliminare le discriminazioni illegali, di promuovere le pari opportunità e di ridurre le disuguaglianze nella salute. Nulla di quanto contenuto in questa linea guida deve essere interpretato in modo tale da risultare incompatibile con il rispetto di tali doveri.

I commissari e gli erogatori hanno la responsabilità di promuovere un sistema sanitario e assistenziale sostenibile dal punto di vista ambientale e dovrebbero, laddove possibile, fare in modo che il sistema sanitario e assistenziale sia sostenibile dal punto di vista ambientale.

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