(2024) Lattazione umana normale: colmare il divario

• PMC6013763 Versione 1. F1000Res. 2018; 7: F1000 Faculty Rev-801. , concettualizzazione, scrittura - preparazione della bozza originale, scrittura - revisione & editing,a,1 , cura dei dati, analisi formale, visualizzazione,2 e , concettualizzazione, supervisione, scrittura - revisione & editing2 Estratto

Ad eccezione della crescita infantile, non esistono parametri ben definiti che descrivano la normale lattazione umana. Ciò rappresenta un'importante lacuna nel continuum delle cure, che non esiste per altri organi importanti. La normalità biologica si verifica naturalmente ed è caratterizzata da una funzione ben integrata. Abbiamo proposto una definizione che evidenzia quattro elementi chiave che descrivono i parametri della normalità biologica: comfort, fornitura di latte, salute del lattante e salute della madre. Nonostante le attuali limitazioni, sono stati raccolti dati pubblicati per fornire marcatori preliminari per l'inizio della lattazione e per descrivere test oggettivi una volta che la lattazione è stata stabilita. Sono stati calcolati i limiti di riferimento per i marcatori materni di attivazione secretoria, tra cui il progesterone nel sangue materno e le proteine totali, il lattosio, il sodio e il citrato nel latte materno. Sono state delineate le misurazioni oggettive per la lattazione conclamata, tra cui il pompaggio di 3 ore e la produzione di latte nelle 24 ore, insieme alle variazioni di grasso del latte da prima della poppata a dopo la poppata (un utile indicatore del latte disponibile rimosso dal lattante). Considerate insieme ai parametri che descrivono la funzione normale, queste informazioni forniscono un quadro oggettivo preliminare per la valutazione della lattazione umana.

Parole chiave: Lattazione, Allattamento al seno, Intervalli di riferimento, Limiti di riferimento, Funzione normale, Materna, Latte materno Introduzione

Il razionale per la stesura di una revisione si basa solitamente sulla raccolta dei principali progressi recenti e delle discussioni pubblicate in una particolare area di ricerca. Purtroppo, la ricerca di base sulla fisiologia e la biochimica della ghiandola mammaria umana in allattamento è limitata e negli ultimi tempi non sono stati fatti grandi progressi nella valutazione della sua normale funzione. Di conseguenza, la ghiandola mammaria in allattamento è una cugina povera se paragonata ad altri organi importanti come cuore, cervello, fegato, polmoni e reni. Tutti questi organi dispongono di una serie di test oggettivi per valutarne la funzionalità. Questa rassegna esamina le prove disponibili per lo sviluppo di metodi per la valutazione oggettiva della lattazione. La discussione si limiterà agli aspetti materni della fisiologia e della biochimica della lattazione durante il periodo di allattamento esclusivo del neonato (cioè il periodo di tempo dalla nascita e durante il periodo di allattamento esclusivo).

La produzione media di latte delle donne in allattamento entro 8 giorni dal parto ( ) è di 650 mL/24 ore, e da 1 a 6 mesi di allattamento l'intervallo medio per i neonati allattati esclusivamente al seno è compreso tra 750 e 800 mL/24 ore. Pertanto, per le madri che allattano esclusivamente al seno i loro bambini, si può calcolare che l'energia prodotta dal latte umano rappresenta circa il 20-30% del fabbisogno energetico materno a riposo. Questo grande impegno energetico dimostra chiaramente l'importanza evolutiva dell'allattamento per la sopravvivenza umana. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda l'allattamento al seno esclusivo per i primi 6 mesi di vita del bambino, seguito dall'aggiunta di alimenti complementari sicuri e adeguati dal punto di vista nutrizionale, mentre l'allattamento al seno continua fino a 2 anni di età o oltre. In Australia c'è un alto tasso di avvio dell'allattamento (96%). Tuttavia, queste cifre diminuiscono rapidamente dopo la nascita, e solo il 15,4% dei bambini è allattato esclusivamente al seno a 5 mesi di età. Pertanto, in Australia, come in molti altri Paesi ad alto reddito, quasi tutte le madri scelgono di allattare al seno, ma molte incontrano difficoltà che compromettono la loro capacità di continuare.

Figura 1.

Valori giornalieri della produzione di latte nei primi 8 giorni postpartum.

La figura mostra le medie ponderate e le deviazioni standard raccolte dai valori pubblicati. Fonti dei dati: - . Per la valutazione della funzione dei principali organi è fondamentale la misurazione oggettiva di vari aspetti della loro fisiologia e biochimica e il confronto di questi valori con gli intervalli di riferimento. Una misurazione oggettiva della funzione normale può costituire la base scientifica per l'identificazione di potenziali anomalie (funzione che non rientra nell'intervallo di normalità), la diagnosi di malattia e la valutazione dei trattamenti. Purtroppo, non esistono test clinici di routine per la valutazione della funzione normale della lattazione. Lattazione umana normale

Per identificare misure oggettive della funzione normale della lattazione, è necessario innanzitutto definire la lattazione normale. In questo caso, la "normalità" è considerata in senso biologico, vale a dire che la funzione normale si verifica naturalmente e non come risultato di una malattia, di un trattamento o di un'anomalia genetica. La normalità della funzione non richiede l'intervento o il supporto di un medico. Pertanto, si propone la seguente definizione di allattamento nei primi 6 mesi dopo un parto a termine.

L'allattamento umano normale

• è confortevole sia per la madre che per il bambino
• fornisce un latte adeguato per la crescita e lo sviluppo ottimale del bambino
• richiede un adattamento materno e infantile coordinato, facilitato da una buona salute materna e infantile. Intervalli e limiti di riferimento

Nel contesto delle funzioni biologiche, un intervallo di riferimento descrive una gamma di valori per una misurazione fisiologica in una persona sana. Un intervallo di riferimento per una particolare misurazione è l'intervallo tra cui ricade il 95% dei valori di un gruppo di riferimento preso dalla popolazione generale. I valori al di fuori dei limiti superiore e inferiore di un intervallo di riferimento non sono necessariamente anormali, ma possono essere considerati indicatori di una possibile patologia. Un intervallo di riferimento è derivato da una curva di normalità basata sulle misurazioni di almeno 120 individui sani. Un limite di riferimento descrive i casi in cui solo un lato dell'intervallo è di interesse.

La definizione di lattazione umana normale di cui sopra definisce i parametri inclusivi ed esclusivi per gli studi volti a determinare intervalli o limiti di riferimento (o entrambi) per la valutazione della lattazione umana. Ad eccezione del tasso di crescita dei neonati allattati al seno (tabelle di crescita dell'OMS), non esistono studi che soddisfino questi criteri. La maggior parte dei substrati, dei metaboliti e degli ormoni associati all'allattamento umano cambiano notevolmente a seconda del periodo di allattamento, dell'ora del giorno, dell'ora dell'allattamento, della durata dell'allattamento e del grado di pienezza del seno. Pertanto, questi fattori devono essere standardizzati per lo sviluppo di intervalli normali nel corso dell'allattamento. Nonostante queste carenze, è comunque importante rivedere la letteratura e costruire parametri oggettivi approssimativi per l'allattamento umano.

Questa revisione si concentra su aree in cui intervalli di riferimento, anche solo approssimativamente definiti, potrebbero essere di grande aiuto nella comprensione della funzione (e di conseguenza della disfunzione) della lattazione. In questo contesto, saranno evidenziati i parametri materni associati all'attivazione secretoria e alla lattazione conclamata. Oltre a questa limitazione alla considerazione dei fattori materni in prima istanza, è stato adottato un approccio pragmatico per enfatizzare i metodi che possono essere implementati ora (per esempio, progesterone nel sangue e sodio nel latte) e poi i metodi che potrebbero essere prontamente sviluppati in futuro per l'uso clinico (per esempio, lattosio nel latte e produzione di latte). Esistono molti altri fattori che potenzialmente potrebbero essere utilizzati per aiutare la diagnosi clinica, tra cui alcune proteine (α-lattoalbumina), carboidrati (oligosaccaridi), lipidi (acidi grassi a catena media) ed enzimi (aurora chinasi-A), ma non ci sono prove sufficienti nella lattazione umana per fornire potenziali protocolli di diagnosi e trattamento. Ciclo di lattazione

Il seno raggiunge uno stato funzionale maturo solo durante l'allattamento. Il ciclo di lattazione inizia con il concepimento. La gravidanza induce la proliferazione duttale e il successivo sviluppo alveolare lobulare della ghiandola mammaria. Lo sviluppo alveolare porta alla differenziazione secretoria con la maturazione dei lattociti e la produzione di componenti unici del latte. La consegna della placenta innesca l'attivazione secretoria e la transizione verso una copiosa secrezione di latte. La sintesi sostenuta del latte richiede la continuazione di una rimozione efficiente e regolare del latte da parte del lattante nel contesto della normale funzione o, se necessario, mediante tiralatte o espressione manuale. Il ciclo di lattazione si conclude quando il seno torna alla quiescenza dopo lo svezzamento del bambino. Differenziazione e attivazione secretoria

La lattazione si instaura in due fasi. La prima, la differenziazione secretoria, si osserva quando la mammella sviluppa la capacità di sintetizzare prodotti lattiero-caseari unici nel colostro, tra cui lattosio, caseina, α-lattoalbumina e lattoferrina. La seconda fase, l'attivazione secretoria, inizia circa 60 ore (con un intervallo di 24-72 ore) dopo la nascita ed è innescata dalla consegna della placenta. Differenziazione secretoria

Ci sono poche informazioni sulla variazione della crescita e della funzione del seno durante la gravidanza. Il volume del seno aumenta generalmente dopo il concepimento, ma vi è una notevole variazione tra le madri. È importante notare che questa variazione non sembra influenzare il potenziale di sintesi del latte dopo il parto, .

La differenziazione secretoria avviene a partire da circa 20 settimane di gravidanza e richiede l'azione di un complesso di ormoni lattogeni. L'aumento della concentrazione di prolattina nel sangue materno è correlato all'aumento dell'escrezione di lattosio nelle urine, mentre l'aumento della concentrazione di lattogeno placentare umano è correlato alla crescita del seno. Durante questa fase, le giunzioni strette tra i lattociti si allentano, permettendo ai costituenti del latte di passare nel sangue. Il lattosio non può essere metabolizzato una volta entrato nel sistema vascolare sanguigno e viene escreto nelle urine. Pertanto, la produzione di lattosio nelle urine delle 24 ore fornisce una misura della sintesi di lattosio nelle ghiandole mammarie. Accoppiando la produzione di lattosio nelle 24 ore di urina con la misurazione del lattosio nel colostro si ottiene una stima del tasso di sintesi del colostro durante la gravidanza.

Queste misurazioni confermano che il tasso di sintesi del colostro in questo periodo è basso (circa 30 mL/24 ore) . Attivazione secretoria

L'attivazione secretoria è un processo che si manifesta con l'inizio di una copiosa secrezione di latte ( ). L'aumento della secrezione lattea è accompagnato da numerosi cambiamenti metabolici. I cambiamenti più documentati sono la diminuzione del progesterone nel sangue ( ), delle proteine del latte e del sodio ( ) e l'aumento del lattosio e del citrato nel latte ( ).

Figura 2.

**Concentrazioni giornaliere di progesterone e prolattina nel siero nei primi 8 giorni dopo il parto.

La figura mostra le medie ponderate e le deviazioni standard raccolte dai valori pubblicati. Fonti dei dati: - .

Figura 3.

Livelli di prolattina sierica 90 minuti dopo l'allattamento e 45 minuti dopo l'inizio dell'allattamento a 1 mese postpartum.

Fonte dei dati: .

Figura 4.

**Concentrazioni giornaliere di proteine totali e sodio nel latte materno nei primi 8 giorni dopo il parto.

La figura mostra le medie ponderate e le deviazioni standard raccolte dai valori pubblicati. Fonti dei dati: , - .

Colostro e primi 3 giorni di vita

Il colostro è disponibile per il neonato per le prime 60 ore (intervallo 24-72 ore) dopo la nascita , . Il volume ingerito dai neonati sani nelle prime 24 ore di vita è ridotto e la sintesi degli specchi (29 mL ± 24, media ± deviazione standard [SD]) ( ). L'interesse della ricerca sul colostro è limitato per due motivi: in primo luogo, dalla mancanza generalizzata di ricerche sulla lattazione umana (vedi sopra) e, in secondo luogo, dal suo aspetto e dal suo piccolo volume. Più di 300 anni fa, Cadogan osservò che "quando un bambino nasce per la prima volta, sembra che non ci sia alcuna disposizione per lui, poiché il latte materno arriva raramente fino al terzo giorno, cosicché, secondo la natura, un bambino rimarrebbe un giorno e mezzo o due giorni senza cibo; per me è una prova molto sufficiente che non ne vuole". Inoltre, Dettwyler ha riferito che "in tempi storici, e ancora oggi, in alcune società ai bambini viene negato il colostro, con tutte le sue proprietà benefiche, nella convinzione che sia una sostanza velenosa e pericolosa per il neonato" .

In contrasto con le credenze storiche, stanno emergendo prove che i primi 3 giorni dopo il parto sono di importanza critica per l'instaurarsi dell'allattamento. In uno studio condotto su madri dipendenti dal tiralatte che avevano partorito pretermine, Meier e altri hanno confrontato l'espressione del latte utilizzando il modello di aspirazione standard di un tiralatte con un modello che imitava la suzione del neonato. Il modello è stato applicato dalla nascita fino a 3 giorni dopo il parto e poi è stato utilizzato un tiralatte standard fino a 14 giorni dopo il parto. Questo trattamento ha portato a un aumento del 60% della sintesi del latte da 6 a 14 giorni dopo il parto rispetto al modello di pompaggio standard. Morton et al. hanno studiato madri dipendenti dal tiralatte che avevano partorito pretermine e hanno combinato il massaggio manuale con il pompaggio elettrico nel periodo immediatamente successivo al parto, scoprendo che questo intervento ha aumentato la sintesi del latte a 2 settimane rispetto all'uso di un tiralatte standard dalla nascita. Inoltre, uno studio condotto nella Repubblica Democratica del Congo ha riportato che il 14% delle madri a cui è stata fornita l'assistenza standard e il 16% a cui è stato somministrato il programma "Dieci passi per un allattamento di successo" allattavano esclusivamente al seno a 6 mesi dal parto, mentre il 45% delle madri a cui sono stati somministrati solo i passi da 1 a 9 allattavano esclusivamente al seno a 6 mesi. Questi risultati dimostrano che interventi sottili nel primo periodo postpartum possono indurre risultati profondi durante l'allattamento consolidato.

Ritiro del progesterone

Kuhn ha dimostrato per la prima volta che la sospensione del progesterone è legata al passaggio dell'ovaio dalla sintesi di progesterone a quella di 20αOH-progesterone. Il conseguente calo del progesterone è stato dimostrato essere il "trigger lattogenico" nel ratto. Successivamente, in tutti i mammiferi studiati, la sospensione del progesterone è risultata essere il fattore scatenante dell'attivazione secretoria. Nelle donne, il progesterone viene sintetizzato nella placenta e diminuisce precipitosamente di oltre un ordine di grandezza dopo il parto della placenta ( ). Di conseguenza, la sintesi del colostro continua fino a circa 24-72 ore dopo la nascita, quando il processo di attivazione secretoria dà inizio alla transizione del colostro in latte materno. Pertanto, se dopo il parto vengono trattenuti frammenti vitali di placenta, l'attivazione secretoria sarà completamente o parzialmente inibita.

I test per la concentrazione di progesterone nel sangue sono facilmente disponibili. Inoltre, sono disponibili test di laboratorio per le concentrazioni di progesterone nel latte ed è stato sviluppato un test a domicilio per i metaboliti urinari del progesterone. Nonostante la disponibilità di questi test, il progesterone non viene mai misurato quando si valuta l'inizio della lattazione in donne che sono a rischio o sembrano avere un'attivazione secretoria compromessa.

In considerazione di quanto si sa sulla sospensione del progesterone che innesca l'attivazione secretoria, si può ipotizzare che un progesterone ematico elevato sia un indicatore sensibile di frammenti di placenta vitale trattenuti. Inoltre, è possibile che gli effetti inibitori del progesterone ematico elevato sull'attivazione secretoria siano ridotti dalla somministrazione di mifepristone (RU486), un antagonista del progesterone. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche prima di poter adottare queste possibilità a livello clinico.

Prolattina

In fase di attivazione secretoria, si osservano concentrazioni elevate di prolattina durante il periodo di sospensione del progesterone ( ). La prolattina plasmatica è elevata all'inizio dell'allattamento e diminuisce progressivamente, ma i livelli a 6 mesi di allattamento sono ancora superiori a quelli riportati per le donne non in allattamento. Il ruolo della prolattina durante l'inizio dell'allattamento è complesso. Le concentrazioni di prolattina riportate durante il primo periodo postpartum sono molto variabili e difficili da interpretare. Ciò può essere attribuito alla secrezione di prolattina che varia in risposta allo stimolo della suzione, e i valori massimi si osservano circa 45 minuti dopo che il neonato si è attaccato al seno ( ). I livelli diminuiscono poi a circa la metà del picco entro la poppata successiva. La prolattina mostra anche una variazione circadiana e aumenta durante i pasti. Nessuno studio ha monitorato i livelli di prolattina in relazione ai tempi di allattamento, ai pasti e all'ora del giorno, e questo probabilmente spiega la grande variazione delle concentrazioni di prolattina riportate durante l'attivazione secretoria. La prolattina è presente sotto forma di diverse isoforme e subisce notevoli modifiche post-traduzionali, tra cui glicosilazione, fosforilazione, scissione proteolitica e polimerizzazione. Queste modifiche influenzano la funzione di questo ormone complesso. È chiaro che la prolattina è necessaria per l'attivazione secretoria, ma probabilmente non svolge un ruolo limitante.

Non si conosce la concentrazione soglia di prolattina (limite di riferimento per la normalità) necessaria per una normale attivazione secretoria. Queste informazioni sono urgentemente necessarie per garantire che le madri con concentrazioni normali di prolattina non siano sottoposte a farmaci ingiustificati con attività antagonista selettiva periferica del recettore della dopamina D 2 per trattare la scarsa produzione di latte.

Chiusura delle giunzioni strette ed effetto sulla composizione del latte

La chiusura delle giunzioni strette tra i lattociti è legata alla sospensione del progesterone. In questo momento, la concentrazione di sodio nella secrezione mammaria diminuisce rapidamente ( ) mentre la produzione di latte aumenta ( ) e fornisce una semplice valutazione oggettiva del progresso dell'attivazione secretoria ( ). In effetti, sono disponibili elettrodi sensibili al sodio che consentono di misurarlo utilizzando solo poche gocce di latte materno (elettrodo gemello Na + LAQUA, Horiba Scientific, Kyoto, Giappone).

Figura 5.

Concentrazioni giornaliere di lattosio nel latte materno fino al giorno 8, di citrato fino al giorno 6 e di citrato nei primi 8 giorni dopo il parto.

La figura mostra le medie ponderate e le deviazioni standard raccolte dai valori pubblicati. Fonti dei dati: , , , , , - , - . Il volume del latte e le concentrazioni di sodio, lattosio, citrato e proteine totali sembrano raggiungere livelli stabili entro gli 8 giorni post-partum ( , , e ).

La diminuzione del sodio e delle proteine totali e l'aumento del lattosio e del citrato nel secreto mammario possono essere utilizzati per monitorare l'attivazione secretoria ( , e ). La collazione dei valori pubblicati per le variazioni di progesterone, sodio, proteine totali, lattosio e citrato consente di calcolare le medie giornaliere ponderate. Da queste medie e SD è possibile calcolare i limiti di riferimento per la normalità ( ). Ne consegue che la media più due SD per il progesterone nel sangue materno e per il sodio e le proteine totali nel latte, nonché la media meno due SD per il lattosio e il citrato nel latte, forniscono limiti di riferimento che possono essere considerati normali. I limiti di riferimento per i giorni 3 e 6 sono presentati in . Tuttavia, è necessario riconoscere che si tratta di valori provvisori perché pochissimi studi hanno determinato le variazioni del progesterone nel sangue e della composizione del latte nelle stesse madri e, soprattutto, la maggior parte degli studi non fornisce una valutazione oggettiva del successo delle madri nello stabilire una lattazione normale.

Tabella 1.

**Limiti di riferimento a 3 e 6 giorni postpartum.

| | 3 giorni postpartum | 6 giorni postpartum | |---|---|---| | | Siero materno | Siero materno | | Progesterone, μg/L | <7,1 | <2,2 | | | Latte | Latte | | Proteine totali, g/L | <34,1 | <24,3 | | Sodio, g/L | <0,81 | <0,84 | | Lattosio, g/L | >43,4 | >53,6 | | Citrato, g/L | >0,24 | >0,92 | Come detto, il sodio del latte può essere misurato per seguire i progressi dell'attivazione secretoria. In futuro, sarebbe utile anche una misurazione temporizzata del lattosio urinario dopo la nascita. Alti livelli di lattosio urinario combinati con bassi livelli di sodio del latte indicherebbero che la sintesi del lattosio (sintesi del latte) è in corso, ma il latte non viene rimosso dalla ghiandola mammaria; in altre parole, c'è un problema del "bambino" piuttosto che della "madre".

È stato affermato che il citrato è foriero di lattazione, ma non si conosce lo stimolo metabolico che determina l'aumento di questo metabolita. Il citrato rappresenta comunque un ottimo marcatore dell'attivazione secretoria ( ). Non viene misurato di routine nei laboratori di patologia clinica e pertanto non è attualmente disponibile per la valutazione dell'attivazione secretoria. Sintesi e produzione del latte

È importante definire la differenza tra le misurazioni della sintesi e della produzione del latte. Mentre la sintesi del latte è una misura della capacità materna di sintetizzare il latte, la produzione di latte è una misura della capacità del neonato di rimuovere il latte dal seno materno ( ). Le misurazioni giornaliere progressive di entrambi questi parametri sarebbero molto utili nella valutazione della lattazione ( ). La misurazione della produzione di latte nell'arco delle ventiquattro ore, pesando il neonato immediatamente prima e dopo ogni poppata per determinare l'assunzione di latte, è estremamente difficile da effettuare nell'immediato periodo postpartum. Attualmente non è possibile misurare direttamente la sintesi del latte; tuttavia, l'aumento del citrato del latte sembra essere strettamente correlato alla capacità della madre di sintetizzare il latte. Per confermare questa possibilità è necessaria una maggiore conoscenza dei fattori metabolici correlati all'aumento del citrato nella secrezione lattea nel primo periodo postpartum. Lattazione consolidata

Una volta stabilita la lattazione a partire da circa 2 settimane postpartum, la produzione di latte rimane relativamente costante fino a 6 mesi di allattamento per i neonati allattati esclusivamente al seno. La sintesi del latte non è limitata dalla capacità della madre di sintetizzarlo, ma piuttosto dall'appetito del neonato. Pertanto, la produzione di latte nelle madri che allattano al seno non è una misura della capacità della madre di sintetizzare il latte materno, ma piuttosto una misura dell'appetito del bambino. Inoltre, la variazione nella produzione di latte riportata tra i neonati è ampia e varia da circa 500 a 1.000 mL/24 ore, con una media di 750-800 mL/24 ore. Gli standard di crescita infantile dell'OMS forniscono valori di riferimento per i bambini allattati al seno; tuttavia, quasi tutti gli studi sull'assunzione normale di bambini allattati esclusivamente al seno sono precedenti alla loro pubblicazione. Pertanto, i valori di riferimento per la produzione di latte materno richiedono ulteriori indagini. Tuttavia, la misurazione della produzione di latte è attualmente il miglior metodo oggettivo disponibile per misurare la normale funzione del seno durante l'allattamento stabilito.

Misurazione della produzione di latte

La misura più fattibile dal punto di vista clinico del trasferimento del latte materno al lattante consiste nel pesare il lattante immediatamente prima e dopo ogni poppata nell'arco delle 24 ore. Da un punto di vista nutrizionale, sarebbe auspicabile un periodo più lungo; tuttavia, questo metodo è piuttosto impegnativo per la madre e per il lattante e la qualità dei dati diminuisce con l'allungarsi del periodo di raccolta. In alternativa, ogni seno può essere espresso per 10 minuti ogni ora per tre ore consecutive in un ambiente tranquillo. Il volume di latte espresso alla terza espressione moltiplicato per 24 fornisce una stima della sintesi di latte nelle 24 ore. È possibile utilizzare questo metodo in ambito clinico, ma è necessaria un'ulteriore validazione. Il trasferimento totale di latte materno da entrambi i seni per un periodo di 14 giorni può essere misurato utilizzando la tecnica della dose di ossido di deuterio alla madre. Si tratta di una tecnica eccellente per gli studi nutrizionali per determinare l'assunzione di macro e micro-nutrienti. Tuttavia, questo metodo si basa sulla diluizione dell'isotopo per un periodo di 14 giorni e richiede una produzione di latte stabile durante questo periodo. La misurazione della produzione di latte è un buon punto di partenza per la valutazione della funzionalità del seno, in particolare quando si teme che l'alimentazione sia inadeguata.

Grasso del latte

Il grasso è la componente più variabile del latte umano e circa il 70% di questa variazione è dovuta al grado di pienezza del seno. Quando il seno si svuota, il contenuto di grasso aumenta. Questo è uno dei pochi test oggettivi disponibili per determinare la percentuale di latte disponibile rimossa dal lattante durante l'allattamento. Il latte maturo di un seno pieno appare di colore bianco-bluastro a causa del basso contenuto di grassi prima della poppata. Dopo la poppata, il latte cambia colore e diventa bianco crema quando il seno viene svuotato e il contenuto di grassi aumenta. Questa reazione è più evidente se il latte viene lasciato riposare. Se il colore del latte non cambia molto tra i campioni prima e dopo la poppata, significa che il bambino non ha rimosso molto latte. Inoltre, se il latte prima della poppata è bianco-bluastro, il seno è pieno di latte, mentre se il latte prima della poppata è bianco-crema, il seno è svuotato di latte. Poiché le valutazioni visive di una poppata sono molto inaffidabili, l'osservazione del colore del latte può fornire solo una limitata obiettività nella valutazione clinica di una poppata. Una misura più oggettiva del trasferimento del latte materno è stata discussa in precedenza. La variazione del contenuto di grasso può essere misurata in modo oggettivo con una centrifuga creamatocrit (Medela AG, Baar, Svizzera) ( ) .

Tabella 2.

Concentrazioni di grasso nel latte umano maturo , .

| Grasso | Quantità, g/L | Deviazione standard, g/L | |---|---|---| | Media | 41,1 | ± 7,8 | | Prealimentazione | 30,3 | ± 17,5 | | Post-alimentazione | 57,8 | ± 24,0 |

Espulsione del latte

L'eiezione del latte avviene a causa di un riflesso neuro-ormonale innescato dalla stimolazione dell'area areolare del capezzolo, che provoca la contrazione delle cellule mioepiteliali che circondano gli alveoli e la conseguente espulsione del latte. È un riflesso condizionato e risponde agli input ambientali. Ogni donna ha più espulsioni di latte durante l'allattamento, ma la maggior parte delle madri percepisce solo la prima. L'eiezione del latte può essere facilmente misurata con l'ecografia del seno non succhiato. Nelle madri che non percepiscono l'eiezione del latte, la misurazione dell'aumento del diametro del dotto durante l'allattamento può essere utilizzata per confermare l'eiezione del latte. Conclusioni

In un confronto con l'intero corpo, il seno umano in allattamento rivaleggia con il cervello per quanto riguarda il fabbisogno energetico e ha il più alto fabbisogno energetico tra gli organi del ciclo riproduttivo. Gli intervalli di riferimento o i limiti per la funzione normale (o entrambi), basati sull'evidenza, forniscono una base per la diagnosi clinica e il trattamento dei problemi riscontrati. Nonostante la sua importanza metabolica, esiste un'enorme lacuna nella comprensione di questi parametri per la biochimica e la fisiologia della lattazione. Questa rassegna ha dimostrato che è possibile calcolare solo intervalli di riferimento approssimativi. Tuttavia, essi forniscono un punto di partenza.

Ci sono stati molti programmi sanitari di successo volti a incoraggiare le donne ad allattare al seno i loro bambini, ma c'è poca capacità di monitorare e sostenere adeguatamente l'inizio e l'instaurazione dell'allattamento con test oggettivi. In queste condizioni, non sorprende che nei Paesi ad alto reddito, anche quando la maggior parte delle donne sceglie di allattare, il tasso di allattamento prolungato diminuisca rapidamente dopo la nascita. Appare evidente che per "colmare il divario" in modo efficace è necessario integrare maggiori evidenze scientifiche con un sostegno psicologico e pratico per tutte le donne che desiderano allattare i loro bambini. Note

[versione 1; referee: 4 approvati]. Dichiarazione di finanziamento

Gli autori dichiarano che questo lavoro non è stato supportato da alcuna sovvenzione. Melinda Boss è grata per il finanziamento della ricerca da parte della Family Larsson-Rosenquist Foundation (PG 52000600). Hazel Gardner è sostenuta da una borsa di studio non vincolata di Medela AG, Svizzera (PG52085000). Peter Hartmann ricopre una posizione di professore emerito e dichiara che nessuna sovvenzione ha contribuito a sostenere il suo contributo a questo lavoro.

I finanziatori non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta e nell'analisi dei dati, nella decisione di pubblicare o nella preparazione del manoscritto. Note

Nota editoriale sul processo di revisione

sono commissionate dai membri del prestigioso comitato e sono redatte come servizio per i lettori. Per rendere queste recensioni il più possibile complete e accessibili, i referee forniscono i loro contributi prima della pubblicazione e viene pubblicata solo la versione finale rivista. I referee che hanno approvato la versione finale sono elencati con i loro nomi e affiliazioni, ma senza le loro segnalazioni sulle versioni precedenti (eventuali commenti saranno già stati affrontati nella versione pubblicata).

I referee che hanno approvato questo articolo sono:

• Laurie A. Nommsen-Rivers, Programma di Scienze Nutrizionali, College of Allied Health Sciences, Università di Cincinnati, Cincinnati, Ohio, USA. Non sono stati rivelati interessi in competizione.
• Guido E. Moro*, Associazione Italiana Banche del Latte Umano (AIBLUD), Milano, Italia. Non sono stati rivelati interessi in competizione.
• Kim F. Michaelsen*, Dipartimento di Nutrizione, Esercizio fisico e Sport, Università di Copenhagen, Copenhagen, Danimarca. Non sono stati rivelati interessi in competizione.
• Shannon L. Kelleher, Dipartimento di Scienze Biomediche e Nutrizionali, Università del Massachusetts Lowell, Lowell, Massachusetts, Stati Uniti. Non sono stati rivelati interessi in competizione. Riferimenti

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