(2024) Esami vaginali per valutare i progressi

Introduzione

La valutazione dei progressi è un elemento centrale dell'assistenza intrapartum ed è fondamentale per individuare e prevenire le patologie sia per la partoriente che per il suo bambino. Seguendo l'influente lavoro di Freidman degli anni '50, che descriveva il progresso temporale normativo attraverso stadi e fasi distinti del travaglio, i medici tracciano abitualmente la dilatazione cervicale rispetto al tempo per individuare e intervenire su eventuali deviazioni dal tasso previsto. Dopo il raggiungimento della dilatazione completa, il monitoraggio dei progressi rispetto al tempo continua, ma l'attenzione passa dalla cervice alla nascita del bambino.

Ci sono riserve empiricamente fondate sull'adeguatezza di un modello idealizzato di progresso, così come dubbi sull'accuratezza e l'efficacia di .- Tuttavia, le norme e le pratiche per la valutazione del progresso sono istanziate in linee guida in modo che (ad es. Le linee guida, tuttavia, riconoscono che la dilatazione potrebbe essere angosciante per le donne e che la necessità di una dilatazione deve essere spiegata e il consenso deve essere dato (paragrafo 1.4.5). Si suggerisce inoltre che le donne possano richiedere un intervento (paragrafo 1.12.7). Tuttavia, la frequenza e la necessità dell'intervento sono considerate decisioni che spettano agli operatori sanitari. Si potrebbe quindi affermare che le stesse linee guida non presentano il processo decisionale come una realizzazione comune, ma come un intervento guidato che richiede il consenso della donna.

In questo capitolo ci concentriamo sul processo decisionale relativo alla valutazione dei progressi. Mostriamo che, sebbene queste decisioni tendano a essere avviate dall'ostetrica in modi che vengono costruiti come routine, il processo decisionale si svolge nel tempo e prevede fasi regolari di attività (vedi ) che offrono alle donne l'opportunità di ottenere il consenso, che viene perseguito se non arriva (vedi ). Il programma di 4 ore (quindi le linee guida) costituisce lo sfondo del processo decisionale, anche durante la fase di latenza, quando questo programma non è applicabile (vedi ). I processi decisionali "fuori programma" (per esempio, durante la seconda fase) hanno una qualità distintiva che li costruisce come non routinari e più responsabili (cioè richiedono un maggiore riconoscimento del ruolo potenziale delle donne nel processo decisionale) (cfr. ). Infine, dimostriamo che, come nel caso di , le decisioni sono conseguenti e hanno implicazioni per le azioni successive, come l'amniotomia (cioè la rottura delle acque) (vedi ). Panoramica del set di dati relativi agli esami vaginali

I nostri dati (vedi e ) mostrano che alla grande maggioranza delle intervistate "non dispiace" (sebbene una donna abbia indicato di non volerlo assolutamente durante il travaglio). Nel complesso, ciò suggerisce che le donne si aspettano in genere che l'esame vaginale sia una parte di routine del travaglio. Il fatto che "non mi dispiace" sia stato scelto rispetto ai più favorevoli "mi piace" o "voglio assolutamente" suggerisce forse, tuttavia, un livello di rassegnazione.

Nel nostro set di dati di 37 registrazioni, ci sono 73 decisioni relative a. Questa cifra non rappresenta il numero totale di queste donne perché potrebbero essere state in un'unità di valutazione prima del ricovero e/o in altro modo prima/dopo l'accensione/spegnimento della telecamera. La cifra non include nemmeno le volte in cui le ostetriche hanno inserito le dita nella vagina per effettuare spinte dirette, cateterizzare o effettuare un'amniotomia. Tra le decisioni rilevanti registrate, la maggior parte (n = 45, 62%) riguardava la valutazione dei progressi. Le restanti decisioni rilevanti erano associate alla gestione delle richieste materne di sollievo dal dolore (la cui concessione dipende dai progressi; si veda ) e al controllo delle lacerazioni postnatali.

Nel nostro set di dati, le decisioni relative alla valutazione dei progressi (in assenza di richieste di sollievo dal dolore) si dividono in due tipi: (1) quelle programmate (ogni 4 ore) e (2) quelle utilizzate per valutare se la cervice è completamente dilatata o meno al momento della spinta. Quasi tutte queste decisioni sono prese dalle ostetriche (n = 39, 87%). Pronunce [ad esempio: "(L'ostetrica) ha detto di averla visitata verso le 8.40? Allora ti esaminerò verso le 12.40" (VIP22)] e raccomandazioni [es. "Josie, mi sto solo chiedendo di esaminarti, a dire il vero. Non riesco a farmi un'idea chiara, quindi penso che potrebbe essere utile" (VIP35); si veda l'estratto 9 in ] costituiscono la categoria più ampia (74%) dei formati iniziali (dichiarazioni, n = 15; raccomandazioni, n = 14). In particolare, i pronunciamenti si riferiscono generalmente ai formati programmati e non a quelli utilizzati per verificare la prontezza di spinta. Il restante 26% dei formati iniziali comprende i formati più partecipativi delle offerte [ad es. "Tra circa mezz'ora saranno passate 4 ore dall'ultima visita, quindi possiamo offrirle un'altra visita se la desidera" (VIP32)] e degli elenchi di opzioni [ad es. "Se non riusciamo a vedere nulla esternamente, come la testa del bambino che scende, il mio suggerimento è di alzarsi e fare pipì o posso fare un'altra visita in basso" (VIP20); vedere l'estratto 11 in ]. C'è anche un esempio di un medico che chiede il permesso di fare una [cioè "Posso visitarla per vedere a che punto siamo" (VIP21)]. Queste cifre, che dimostrano che le decisioni in materia tendono a essere presentate come di competenza delle ostetriche, non rappresentano appieno le molteplici opportunità offerte alle donne di dare il proprio consenso. È interessante notare che, nonostante la prevalenza di dichiarazioni, un piccolo numero di donne nel campione completo riferisce di aver vissuto il processo decisionale in materia come interamente guidato dal personale (14,3%) (cfr. e ). Ciò potrebbe essere spiegato dai modi diversi in cui il monitoraggio e le decisioni vengono avviati e attuati. Le decisioni in materia di monitoraggio tendono a verificarsi dopo un'unica iniziativa. Come il monitoraggio, sono una parte attesa e prevedibile del lavoro. sono anche, tuttavia, intimamente invadenti. Questo carattere atteso ma intrusivo delle decisioni è gestito in modo abbastanza regolare nel nostro set di dati ed è quindi possibile individuare una struttura interattiva generale per il loro uso nella pratica (si veda una tabella che mostra l'architettura complessiva delle decisioni), che offre alle donne molteplici opportunità di partecipare al processo decisionale (ad esempio, anticipando la data del prossimo parto, dichiarando che il parto è imminente e ottenendo il consenso prima di avviare l'esame). Estratto 9 (VIP35:Josie:Video): l'ostetrica raccomanda un VE dopo un periodo di spinte. Estratto 11 (VIP20:Abigail:Video): dopo un periodo di spinte, l'ostetrica utilizza un'opzione che include la VE. C'è una certa sovrapposizione tra i nostri risultati e quelli presentati da Bergstrom et al. (anche se si noti che Bergstrom et al. ha analizzato solo il secondo stadio), soprattutto per quanto riguarda la dichiarazione verbale che una VE è imminente. Come nello studio di Bergstrom et al., anche nel nostro set di dati l'esigenza di un programma è raramente spiegata (anche se le condotte "fuori programma" sono accompagnate da spiegazioni). Come nello studio di Bergstrom et al., la parola vagina è usata raramente, ma sono rari anche i termini eufemistici [ad esempio "sotto" (VIP20)] ("cervice" è comunemente usato). Così come l'attività di monitoraggio viene descritta come "ascolto", l'attività di conduzione di un'indagine viene quasi sempre definita "esame". Tuttavia, a differenza dei risultati di Bergstrom et al., le ostetriche del nostro set di dati informano sempre le donne del risultato.

È importante notare che le donne chiedono, ma tendono a farlo nel contesto della richiesta di sollievo dal dolore. Per quanto riguarda i progressi, le donne sembrano chiedere più in generale quanto tempo probabilmente rimarranno in travaglio, ma questo tende a non portare a una discussione su un parto a meno che non sia previsto. Occasionalmente, anche se raramente (e abbiamo solo tre casi), le ostetriche potrebbero chiedere informazioni sui tempi del parto. Tuttavia, le ostetriche trattano queste domande come inopportune. Nel resto di questo capitolo ci concentriamo, quindi, sulle decisioni relative alla valutazione dei progressi avviate dalle ostetriche. Risposte alle decisioni delle ostetriche in merito alle visite vaginali programmate

Quando sono le ostetriche a prendere le decisioni sugli esami vaginali programmati, le donne sono per la maggior parte d'accordo. Nessuna donna del nostro set di dati ha rifiutato un esame vaginale programmato. Tuttavia, è chiaro che le ostetriche si orientano verso le questioni del consenso e richiedono esplicitamente una qualche forma di risposta da parte delle partorienti, in particolare per quanto riguarda i tempi e le modalità di esecuzione. Pertanto, il consenso viene perseguito in modo preponderante quando non è immediatamente disponibile. Ciò è illustrato nell'estratto 6 (), dove l'ostetrica avverte la partoriente (Elise) con un certo anticipo rispetto a un evento imminente, dando per scontato che si verificherà (L1), ma verifica e persegue anche il consenso di Elise (L6). Estratto 6 (VIP02:Elise:Video): l'ostetrica cerca di ottenere il consenso a condurre il VE. La conduzione rispettosa richiede la coordinazione e la cooperazione corporea tra le partorienti e le donne. Pertanto, anche se l'avvio dei turni potrebbe non costituire un'opzione per le riceventi, ci sono modi in cui le donne possono permettersi ed esprimere la loro cooperazione. Per esempio, dopo aver accettato di sottoporsi a un esame, le donne tendono a essere guidate nel posizionamento del loro corpo per consentire l'esame. Questo può essere eseguito in modo piuttosto elaborato, soprattutto al primo esame [per esempio: "E (0,2) quello che vorrei che facesse è... portare i piedi in alto. E come sai, come nella posizione di meditazione, quando devi rilassare le ginocchia e meditare (0,4)" (VIP31)] o più semplicemente [ad esempio, "quindi gambe a rana" (VIP30)]. Questi posizionamenti tendono a essere seguiti da una domanda verbale sulla disponibilità e, in caso di mancata risposta, a sospendere l'inizio dell'esame. Il consenso viene quindi trasmesso attraverso azioni incarnate, oltre che verbalmente.

Sebbene sia chiaramente un'attività che richiede cooperazione e coordinamento, il disegno dei turni iniziali tende ad aspettarsi il consenso. Tuttavia, ci sono solo alcuni casi in cui le ostetriche forniscono esplicitamente un'opzione. In relazione alla programmazione, l'opzionalità tende a verificarsi durante la fase di latenza. Esami vaginali durante la fase di latenza: un'opportunità di "scelta".

La fase latente del travaglio è variamente descritta in letteratura, ma viene definita come un periodo di contrazioni dolorose, effusione cervicale e dilatazione fino a 4 cm. In base a linee guida (contestate) basate sull'evidenza, le donne in fase latente sono scoraggiate dal recarsi o rimanere in ospedale per gestire l'aumento del rischio di intervento associato a una presenza precoce, Questa aspettativa facilita anche la concentrazione del carico di lavoro primario delle ostetriche sulle donne in travaglio attivo. Questo approccio all'assistenza durante il travaglio precoce, tuttavia, è anche associato alla confusione e all'insoddisfazione delle donne, soprattutto se si sentono in travaglio pur non essendo in linea con le definizioni cliniche formali. Le donne riferiscono di sentirsi ansiose riguardo al momento in cui recarsi in ospedale e, dopo il ricovero, di temere di essere rimandate a casa. Le donne che vengono rimandate a casa riferiscono di sentirsi prive di sostegno, ansiose, deluse ed esaurite (cioè stati d'animo con possibili implicazioni per l'andamento del travaglio).

Nel nostro set di dati, le donne mostrano apprensione per i progressi ed è anche chiaro che i progressi "lenti" possono essere anticipati dalle ostetriche. La programmazione di 4 ore non si applica finché la donna non è considerata in travaglio conclamato. Tuttavia, la programmazione generale di 4 ore sembra essere considerata normativa, anche durante la fase latente. Ad esempio, le donne possono notare/commentare l'assenza di [vedi estratto 7 ()] e le ostetriche si orientano sulla tempistica quando decidono di non effettuare un [vedi estratto 8 ()]. Estratto 7 (VIP06:Kay:Video): scelta esplicita relativa alla VE. Estratto 8 (VIP10:Gabi:Video): scelta esplicita relativa alla VE. Nell'estratto 7 (vedi ), una donna (Kay), che è già stata mandata a casa una volta e si oppone a essere mandata a casa di nuovo, durante l'anamnesi menziona che non è stata "misurata" da ieri, aggiungendo che "non aveva senso" (L1-2 e L5). L'accenno al fatto di non essere stata esaminata di recente è un'osservazione negativa che indica un'assenza rilevante di attività attesa. Aggiungendo "non aveva senso" e ribadendo questa inutilità al presente in L5, Kay si orienta verso la mancanza di progressi e fornisce il proprio resoconto del perché l'attività attesa (cioè un ) non si è verificata. Di fronte alla valutazione di Kay che ulteriori esami sono probabilmente futili, l'ostetrica afferma (in risonanza con le linee guida per l'assistenza durante il travaglio precoce) che ulteriori esami non sono obbligatori (L7) e sono una questione di scelta materna (L9). Nel fare esplicitamente questa scelta, l'ostetrica probabilmente ne sminuisce il significato clinico (in questa fase). Dopo la risposta non impegnativa di Kay (e forse il rifiuto di guardare negli occhi; L12), l'ostetrica invoca il sapere comune ("ricordati...") che avere un'ulteriore gravidanza non serve a far nascere prima il bambino (L13-14 e L16). Questo sembra essere un orientamento e un allontanamento dalla possibile implicazione che l'osservazione negativa di Kay agisca per "pescare" un . Pertanto, nonostante l'apparente autonomia concessa a Kay, l'ostetrica sta dissuadendo dalla decisione di condurre un . Questo allontanamento viene elaborato nelle righe successive (dati non mostrati) sottolineando la probabile delusione di un risultato senza cambiamenti e il conseguente impatto sul travaglio.

Nell'estratto 8 (cfr. ), un'offerta esplicita di scelta viene utilizzata in modo simile per scoraggiare la decisione di effettuare un . L'ostetrica offre prima di tutto di effettuare un a in un momento specifico secondo la convenzione delle 4 ore (L1-2), esprimendo la disponibilità - "potrei" - in base al fatto che questo sia o meno ciò che Gabi desidera (e, quindi, sminuendo le ragioni cliniche). Gabi sembra accettare l'offerta (L5), ma, in particolare, l'ostetrica non si impegna in questa risposta e continua invece la svolta precedente affermando apertamente che la tempistica del prossimo è una scelta della donna (L6). Nonostante l'apparente autonomia concessa a Gabi a questo punto, l'ostetrica persegue un programma di rinvio del parto esprimendo un criterio condizionale dal punto di vista di Gabi (ad esempio, "se pensi che le contrazioni siano passate e sia meglio aspettare..."; L7-8 e L10). '; L7-8 e L10; incontrare lo sguardo di Gabi solo per "meglio aspettare"). La deduzione che sarebbe meglio ritardare non sfugge a Gabi e, nonostante avesse accettato di avere un , ora accetta di ritardare (L9; in particolare prima del completamento del turno dell'ostetrica). Come nell'estratto 12 (cfr. ), l'ostetrica fornisce i vantaggi psicofisiologici di evitare la delusione (dati non mostrati). Estratto 12 (VIP07:Martha:Audio): gestione da parte dell'ostetrica della percezione di bassa dilatazione della donna. Questi casi mostrano come la "scelta" venga utilizzata in modo piuttosto specifico per consentire e incoraggiare la declinazione di un'attività altrimenti prevista in circostanze in cui il risultato di tale attività potrebbe deludere la donna e ostacolare il travaglio. In questo senso, sebbene queste decisioni siano apparentemente affidate alle donne, il fatto che siano affidate alle donne sminuisce la "necessità" clinica dell'attività. Pertanto, quando le ostetriche sospettano che il travaglio non si sia ancora instaurato, un modo per gestire l'anticipazione è quello di avviare la decisione come facoltativa, in base a ciò che la donna desidera piuttosto che su basi cliniche (si veda anche Reuber et al.). È degno di nota il fatto che le ostetriche del nostro gruppo di dati non si pronunciano negativamente, cioè non dicono "non ti visiterò".

Occasionalmente, le ostetriche possono decidere di effettuare un esame al di fuori del programma di 4 ore, in particolare durante o appena prima del secondo stadio, quando vogliono essere certe che la donna sia completamente dilatata. Come per le decisioni prese durante la fase di latenza, questi "fuori programma" non sembrano essere pronunciati e li consideriamo più avanti. Decisioni di effettuare esami vaginali per stabilire la dilatazione completa prima/durante il secondo stadio

Studi precedenti di analisi della conversazione, condotti da Jordan e Bergstrom e altri negli Stati Uniti su dati raccolti a metà e alla fine degli anni '80, hanno stabilito che il funzionamento interazionale di una regola di "non spinta" fino al secondo stadio è stato stabilito in modo autorevole attraverso un. Questa "regola" non è applicata di routine nel nostro set di dati. Le ostetriche incoraggiano invece le donne a "assecondare" il proprio corpo e a lasciare che il travaglio proceda verso il secondo stadio senza l'intervento di un operatore. Per esempio, le donne spesso riferiscono di aver sentito una pressione "insistente" e quando ciò accade le ostetriche tendono a dire cose come "Beh, se hai bisogno di spingere, spingi" (VIP17). Tuttavia, in alcune occasioni, sulla base della lettura dei segni corporei da parte delle ostetriche, queste ultime raccomandano di non spingere, dicendo, ad esempio: "Io non spingerei in questo momento, potrebbe essere solo che la testa è abbastanza in basso e quindi si sente così...". Non vedo nessun segno" (VIP07). Tuttavia, in queste circostanze, non viene suggerita immediatamente una spinta e le ostetriche lavorano con le donne per aiutarle a gestire questi impulsi "precoci" a spingere.

Quando le decisioni "fuori programma" di spingere sorgono a causa dell'incertezza sulla "prontezza" della cervice, lo fanno in relazione a eventi corporei contingenti che non sono necessariamente anticipati o previsti. Questo potrebbe spiegare perché non sono pronunciate e/o sembrano comportare spiegazioni relativamente elaborate. Gli estratti 9-11 in - mostrano tre esempi: il primo esempio è una raccomandazione (cioè un suggerimento) (cfr. estratto 9 in ), il secondo esempio è un'offerta (cfr. estratto 10 in ) e il terzo esempio è un elenco di opzioni (cfr. estratto 11 in ). Estratto 10 (VIP37:Gracie:Audio): l'ostetrica offre il VE dopo un'ora di spinte. In tutti e tre gli estratti (vedi -), le donne hanno sperimentato spinte per un certo periodo di tempo, ma senza segni esterni di discesa fetale. Nessuna era "in scadenza" nel senso del programma di 4 ore. Sebbene ogni ostetrica utilizzi un formato di avvio diverso, è chiaro che queste decisioni hanno un carattere abbastanza diverso da quelle relative alla programmazione. Nell'estratto 9 (vedi ), l'ostetrica raccomanda un , ma come qualcosa su cui si sta "interrogando" (L1) piuttosto che come qualcosa che farà. Nell'estratto 10 (cfr. ), l'ostetrica offre un , anche se la formulazione insolita - "vorrei offrirglielo" (L6) - ha qualcosa della qualità di una raccomandazione perché è un'offerta "a titolo personale", detta perché l'ostetrica "vorrebbe"). L'estratto 11 (in ) contiene una lista di opzioni in forma completa, che presenta un menu di due opzioni, cioè avere una pipì (L8) o una (L10), da cui Abigail può scegliere. Tutti e tre gli estratti (vedi -) contengono spiegazioni sul motivo per cui potrebbe essere condotta una. Nell'estratto 11 (vedi ), la spiegazione non è molto specifica, con "non riesco a farmi un'idea chiara" (L3-4) e con l'affermazione che l'a potrebbe essere "utile" (L6) e "utile" (L14). Le spiegazioni negli estratti 10 e 11 (cfr. e ) sono più specifiche ed entrambe implicano la descrizione della possibilità che i bambini si trovino in una "posizione strana" (cfr. L9 in e L16-17 in ), i cui effetti sono descritti in termini insolitamente medicalizzati nell'estratto 10 (cfr. L10-18 in ). Le spiegazioni in tutti e tre gli estratti servono a spiegare la decisione, ma fanno anche un certo lavoro di persuasione [si noti, per esempio, che mentre l'estratto 11 (cfr. ) contiene un elenco di opzioni, viene spiegata solo l'opzione, non l'alternativa di fare pipì]. In tutti e tre i casi, le donne (alla fine) accettano il , ma Gracie (cfr. estratto 10 in ) impiega un po' di tempo per farlo. Dopo l'intervento, tutte e tre le donne risultano completamente dilatate. Gracie e Abigail partoriscono poco dopo. Josie, invece, dopo un altro periodo di spinte, viene trasferita al pronto soccorso per un parto strumentale. Gli esiti dell'esame vaginale sono conseguenti

Gli esiti dell'esame vaginale sono consequenziali e tendono a essere seguiti da una qualche forma di processo decisionale. C'è una chiara aspettativa e preferenza per il progresso della dilatazione cervicale, e questo non sfugge alle donne che possono pronunciare frasi come "dita incrociate" (VIP22) e "se non supero i tre centimetri fatemi fuori" (VIP36). La potenziale delusione delle donne è generalmente trattata come qualcosa da gestire (ad esempio, si vedano gli estratti 8 e 9 in cui le ostetriche orientano le decisioni verso il rinvio proprio per evitare la delusione). L'estratto 12 () è esemplificativo del lavoro interattivo per gestire la percezione di una bassa dilatazione.

La dichiarazione di incredulità di Martha provoca risposte leggermente diverse da parte degli altri membri della stanza. L'ostetrica fornisce una "direttiva" comprensiva: "Non si preoccupi" (L45), ma l'ostetrica rimprovera l'uso di "solo" da parte di Martha e sottolinea ancora una volta la quantità di lavoro che ha richiesto per arrivare a questo punto (L46-7). L'ostetrica fa seguire una descrizione contrastiva dello spessore iniziale e di quello attuale della cervice (L49-55), fornendo quindi la prova di un effettivo progresso.

In alcune occasioni, l'esito del travaglio non viene normalizzato in questo modo e vengono specificate ulteriori azioni. Se il travaglio non è ancora avviato, può trattarsi di una raccomandazione generale sull'idratazione [ad esempio, "Quindi deve assicurarsi di bere molto" (VIP02)], di incoraggiare la mobilitazione [ad esempio, "Camminerei un po'" (VIP02) ]. 'Camminerei un po' di più' (VIP10)] o l'ostetrica potrebbe effettuare una pulizia delle membrane [ad esempio: 'Farò una bella pulizia e vedrò se riesco a far venire queste contrazioni un po' di più' (VIP14)]. Se si ritiene che la donna sia in travaglio conclamato, ma che non sia progredita alla velocità prevista, si decide per l'amniotomia.

Amniotomia

Nel nostro set di dati, ci sono sette decisioni di ostetricia riguardo all'amniotomia (cioè la rottura delle acque) e una di queste è una raccomandazione contro di essa ´["Penso che vorrei lasciar passare un po' di tempo prima di fare qualsiasi cosa,.hh lasciare che il tuo corpo faccia le sue cose penso piuttosto che rompere le acque in questo momento" (VIP14)]. Tra le decisioni rimaste, cinque sono state avviate con modalità che attribuiscono la decisione all'ostetrica (utilizzando pronunciamenti/raccomandazioni). Quattro di questi cinque pronunciamenti/raccomandazioni hanno portato all'amniotomia, ma non possiamo essere certi del quinto perché la donna è stata trasferita all'ospedale. Il sesto esempio, in modo più esplicito e insolito, ha lasciato la decisione alla donna (utilizzando un'offerta). Concludiamo questa sezione considerando queste forme contrastanti di decisione sull'amniotomia come una decisione nel contesto di un progresso più lento del previsto.

L'estratto 13 () è un'illustrazione di una decisione sull'amniotomia che viene pronunciata. La donna (Philippa) è stata sottoposta a un intervento non programmato per gestire una richiesta materna di sollievo dal dolore da oppiacei ed è stata trovata dilatata di 6 cm. Poiché gli interlocutori sono impegnati nel processo decisionale sugli oppiacei, non si parla immediatamente di un problema di avanzamento. Tuttavia, poco dopo il cambio di turno, la nuova ostetrica afferma di voler effettuare un'amniotomia spiegando di volerne effettuare un'altra, cioè prima si dichiara di voler riesaminare (L8) (anche se con un'inflessione di invito al coinvolgimento tramite la domanda tag; L9) e poi si afferma il piano di (provare a) effettuare un'amniotomia come ragione per farlo (L9-10). L'aggiunta di "per te" (L10) comunica che l'intervento viene effettuato per conto di Philippa, ma non trasforma la svolta in un'offerta. Nel complesso, la decisione non è pensata per offrire a Filippa l'opportunità di partecipare al processo decisionale relativo all'amniotomia. Philippa, tuttavia, accetta immediatamente (L11) e l'amniotomia viene effettuata poco dopo senza ulteriori discussioni. Estratto 13 (VIP11:Philippa:Video): pronuncia del piano di amniotomia. Nell'estratto 13 si nota una notevole mancanza di spiegazioni (vedi ). È solo dopo che la procedura è stata eseguita e la donna sta sperimentando contrazioni dolorose e chiede più sollievo dal dolore che ne vengono descritti gli effetti collaterali ("Si sente peggio ... perché non c'è nulla che lo protegga"), i vantaggi ("sta spingendo verso il basso e stira tutto quello che c'è dentro") e il ragionamento clinico ("c'erano dei progressi un po' lenti e abbiamo fatto questo per aiutarti").

L'esempio successivo (estratto 14 in ) inizia in un modo che colloca anche la decisione di effettuare un'amniotomia nel dominio dell'ostetrica, ma la decisione diventa poi facoltativa per la donna (Claudia). Anche questo esempio comporta un cambio di turno. Risulta chiaro che Claudia aveva mostrato segni di lento progresso nel turno precedente, ma che non era stato dato seguito a questa richiesta. Pertanto, la nuova ostetrica inizia la decisione sull'amniotomia facendo riferimento al fatto (attribuito a un "consulente") che "avrebbe dovuto" essere già effettuata (L3-4 e L6). L'ostetrica spiega poi le ragioni facendo riferimento alle aspettative cliniche, che non erano state soddisfatte al momento della precedente dilatazione di 2 cm in un periodo di 4 ore (L8-9, L11-12, L14-15, L17 e L20). Estratto 14 (VIP22:Claudia:Video): decisione di effettuare l'amniotomia guidata dall'ostetrica, in funzione della dilatazione. L'ostetrica imposta la decisione sull'amniotomia come dipendente dall'esito della corrente (L29-30). L'intera decisione è inquadrata in termini di ciò che l'ostetrica "ha bisogno" di fare (L24), ma è preceduta da "se per te va bene" (L22), dando quindi a Claudia la possibilità di rifiutare. In effetti, Claudia accetta le condizioni stabilite dall'ostetrica (L31).

Tuttavia, le condizioni stabilite per effettuare l'amniotomia non vengono rispettate, perché l'ostetrica scopre che la cervice di Claudia è ormai dilatata di 8 cm. Alla scoperta di ciò, l'ostetrica non ritira la decisione ma, al contrario, si offre di effettuare un'amniotomia ("Uh Claudia vuoi che ti rompa le acque per accelerare la situazione"). L'offerta è "ponderata" a favore dell'accettazione, grazie all'aggiunta di un beneficio nominato. Tuttavia, Claudia cerca ulteriori informazioni, chiedendo quali siano i benefici e, in particolare, gli aspetti negativi dell'amniotomia. La risposta dell'ostetrica continua a favorire la rottura delle acque, affermando che "non c'è molto di negativo" oltre al fatto che sarà considerato un intervento. Segue una lunga sequenza di domande e risposte in cui Claudia cerca e riceve ulteriori informazioni, compreso il fatto che probabilmente sarà più doloroso, e alla fine chiede al suo compagno cosa ne pensa. Lui la incoraggia a farlo, dicendo: "Penso che dovresti farlo e basta". Dopo un'ulteriore discussione, Claudia accetta l'amniotomia.

A differenza del caso illustrato nell'estratto 13 (cfr. ), nell'estratto 14 (cfr. ) sono presenti disposizioni più fondate sull'interazione per il processo decisionale informato. Ciò è in gran parte attribuibile a due fattori non presenti nel caso precedente. In primo luogo, l'ostetrica spiega il razionale clinico per l'amniotomia e, quindi, quando queste considerazioni si rivelano non rilevanti, i motivi medici non sono più pressanti. Di conseguenza, la decisione non riguarda tanto ciò che è necessario quanto ciò che la donna desidera. In secondo luogo, di fronte a una scelta, Claudia è in grado di cercare e rispondere a ulteriori informazioni come base per la sua decisione. In particolare, per entrambe le donne, il punto di partenza della decisione sull'amniotomia offre poche opportunità di scelta, perché non hanno rispettato le linee guida sui progressi attesi. Probabilmente, l'opzionalità emerge nel caso di Claudia solo a causa dell'estensione della dilatazione della cervice. Conclusione

Gli esami vaginali e sono entrambi tecnologie di monitoraggio (dei progressi o ). La nostra analisi mostra come gli esami vaginali programmati, come quelli programmati, siano considerati "di routine", cioè una forma di assistenza necessaria durante il travaglio. Le decisioni sulla frequenza e sulla necessità (in assenza di richieste di antidolorifici) sono considerate di competenza delle ostetriche. L'autorizzazione a procedere o meno in un determinato momento spetta alla donna e nessun intervento ha luogo senza consenso, ma le donne non sono generalmente coinvolte nella decisione di procedere o meno. Ciò corrisponde alle linee guida, che specificano che l'intervento deve avvenire a intervalli regolari, con il consenso della donna.

Il processo di definizione del consenso è complesso e richiede la partecipazione della donna in più momenti. Questo può spiegare perché le donne riferiscono di sentirsi più coinvolte in queste decisioni, nonostante siano guidate, rispetto al monitoraggio.

Vi sono situazioni in cui queste decisioni risultano essere più flessibili e coinvolgono direttamente le donne, come durante la fase iniziale del travaglio. È interessante notare che in questi casi l'opzione di scelta consapevole può portare a esiti specifici, come ad esempio evitare potenziali delusioni. Questo sottolinea quanto sia importante analizzare in dettaglio l'interazione tra le parti coinvolte, poiché la possibilità di scelta non implica necessariamente una ponderazione equa delle opzioni disponibili o delle opportunità di partecipazione.

Le conseguenze sono il risultato diretto di determinate situazioni. Quando diventa evidente che il travaglio non sta procedendo come previsto, vengono prese decisioni riguardo ad ulteriori interventi, come ad esempio l'amniotomia. Così come la decisione sulla gestione del travaglio, anche quella sull'amniotomia è basata sul rispetto delle linee guida cliniche per monitorare i progressi e ridurre al minimo l'incertezza per le donne coinvolte.