(2024) Aggiornamento mirato: linee guida per la gestione della cheratosi attinica

Background

Le cheratosi attiniche (AK) sono chiazze squamose e ruvide che si formano sulla pelle cronicamente esposta ai raggi UV e possono progredire fino al carcinoma cheratinocitario.

Obiettivo

Nel 2024, l'Accademia Americana di Dermatologia ha pubblicato delle linee guida per aiutare il processo decisionale clinico nella gestione delle AK. Lo scopo di questo aggiornamento mirato delle linee guida è quello di incorporare le evidenze recentemente disponibili sull'uso della tirbanibulina topica per il trattamento dell'AK.

Metodi

Un gruppo di lavoro multidisciplinare ha condotto una revisione sistematica per valutare i dati sull'uso della tirbanibulina per l'AK e ha applicato l'approccio Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation per valutare la certezza delle prove e formulare e classificare una raccomandazione clinica. La raccomandazione classificata è stata votata per ottenere il consenso.

Risultati

Sono stati identificati due studi e l'analisi delle evidenze ha prodotto 1 raccomandazione.

Limitazioni

Questa analisi si basa sulle migliori evidenze disponibili al momento in cui è stata condotta. I dati di efficacia e sicurezza a lungo termine non sono attualmente disponibili.

Conclusioni

Sulla base delle evidenze disponibili, è stata formulata una forte raccomandazione per l'uso della tirbanibulina topica da aggiungere all'elenco delle terapie topiche attualmente raccomandate per l'AK. Parole chiave

Abbreviazioni utilizzate:

(), ()Campo di applicazione

Le cheratosi attiniche (AK) sono neoplasie cheratinocitarie che si verificano sulla pelle esposta a lungo termine ai raggi UV. La AK è una delle condizioni più comuni trattate dai dermatologi negli Stati Uniti. All'inizio del 2024, l'Accademia Americana di Dermatologia (AAD) ha pubblicato delle linee guida sulla gestione della AK e ha fornito raccomandazioni sull'uso dei vari trattamenti disponibili per la AK, tra cui agenti topici, criochirurgia e terapia fotodinamica. Inoltre, queste linee guida consideravano le caratteristiche cliniche, la classificazione istologica, la storia naturale, il rischio di progressione e la sorveglianza dermatologica delle AK. Lo stimolo per questo aggiornamento mirato è stato l'identificazione di prove recentemente pubblicate e la successiva approvazione da parte della Food and Drug Administration degli Stati Uniti di un nuovo inibitore dei microtubuli indicato per il trattamento topico della AK. Queste prove sono state pubblicate dopo il completamento della revisione delle prove per le linee guida complete sulla AK. Lo scopo principale del presente aggiornamento è quello di incorporare le prove che riguardano specificamente e unicamente l'uso della tirbanibulina topica per il trattamento dell'AK nelle linee guida esistenti dell'AAD sulla gestione dell'AK. Le raccomandazioni aggiornate per la gestione dell'AK sono disponibili in . Un elenco completo delle raccomandazioni attuali per la gestione della AK è disponibile nella Tabella I supplementare (disponibile su Mendeley all'indirizzo ).

Tabella IRaccomandazioni aggiornate per la gestione della cheratosi attinica

| N. | Raccomandazione | Forza | Certezza delle evidenze | |---|---|---|---| | Agenti topici | 2.4 | Per i pazienti con AK, si raccomanda il trattamento sul campo con tirbanibulina topica | Forte | Alto |

Metodi

Consapevole della necessità di aggiornare tempestivamente le linee guida cliniche quando si rendono disponibili nuove evidenze che hanno il potenziale di informare la revisione o lo sviluppo di raccomandazioni di pratica clinica nell'ambito delle linee guida AAD esistenti e di recente pubblicazione (5 anni), il Comitato per le linee guida cliniche dell'AAD ha curato lo sviluppo di un processo di aggiornamento mirato. Per i dettagli dell'attuale processo di aggiornamento mirato, si veda l'Appendice 1 (disponibile tramite Mendeley all'indirizzo ). Nell'ambito di questo processo, sono state identificate nuove evidenze a supporto dell'approvazione da parte della Food and Drug Administration statunitense di un nuovo inibitore dei microtubuli indicato per il trattamento topico dell'AK, che potrebbero avere un impatto sulle attuali linee guida sulla gestione dell'AK e hanno portato all'avvio di questo aggiornamento.

Questo aggiornamento si basa su una revisione sistematica effettuata da un gruppo di lavoro di esperti, coadiuvato da un membro dello staff dell'AAD esperto in metodologia della ricerca sanitaria, e ha applicato l'approccio Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation per valutare la certezza delle prove e formulare e classificare le raccomandazioni cliniche. La forza di una raccomandazione indica l'entità e la certezza del bilancio delle conseguenze desiderabili e indesiderabili di un'opzione terapeutica. Le classificazioni della qualità delle evidenze riflettono la valutazione della certezza complessiva delle evidenze a sostegno di ciascuna raccomandazione. Ogni categoria di certezza rappresenta il livello di fiducia che gli sviluppatori della linea guida hanno riposto nelle evidenze a sostegno di una raccomandazione ().

,

, Per la metodologia dettagliata, vedere l'Appendice 2 (disponibile su Mendeley all'indirizzo ).

Tabella IIl potere della raccomandazione e la certezza delle evidenze

| Andrews J. - Guyatt G. - Oxman A.D. - et al. Linee guida GRADE: 14. Passare dalle evidenze alle raccomandazioni: il significato e la presentazione delle raccomandazioni.

Andrews J.C. - Schünemann H.J. - Oxman A.D. - et al. Linee guida GRADE: 15. Passare dall'evidenza alla raccomandazione: i fattori che determinano la direzione e la forza di una raccomandazione.

, - Guyatt G.H. - Alonso-Coello P. - Schünemann H.J. - et al. I gruppi di esperti di linee guida dovrebbero raramente fare dichiarazioni di buona pratica: una guida del gruppo di lavoro GRADE.

• • • • • • | |---|---|---| | Raccomandazione forte per l'uso di un intervento* Raccomandazione forte contro l'uso di un intervento * Dichiarazione di buona pratica* | "Raccomandiamo..." "Raccomandiamo contro..." "Raccomandiamo..." | I benefici superano chiaramente i rischi e gli oneri; la raccomandazione si applica alla maggior parte dei pazienti nella maggior parte delle circostanze.I rischi e gli oneri superano chiaramente i benefici; la raccomandazione si applica alla maggior parte dei pazienti nella maggior parte delle circostanze. Le linee guida sono state considerate dal Gruppo di lavoro come imperative per la pratica clinica e sono state sviluppate quando le prove di supporto erano considerevoli ma indirette e la certezza dell'impatto di un intervento era elevata, con i benefici che superavano chiaramente i danni (o viceversa). Le dichiarazioni di buona pratica sono raccomandazioni forti perché la certezza dell'impatto dell'intervento raccomandato è elevata. Si ritiene che l'implementazione di queste raccomandazioni forti possa chiaramente portare a risultati benefici. - Guyatt G.H. - Alonso-Coello P. - Schünemann H.J. - et al. Guideline panels should seldom make good practice statements: guidance from the GRADE Working Group.
• • • • • • | | Raccomandazione condizionata per l'uso di un intervento | "Raccomandiamo condizionatamente..." | I benefici sono strettamente bilanciati con i rischi e gli oneri; la raccomandazione si applica alla maggior parte dei pazienti; tuttavia, l'azione più appropriata può variare a seconda dei valori del paziente o di altre parti interessate. | | Raccomandazione condizionata contro l'uso di un intervento | "Raccomandiamo condizionatamente contro..." | I rischi e gli oneri sono strettamente bilanciati con i benefici; la raccomandazione si applica alla maggior parte dei pazienti; tuttavia, l'azione più appropriata può variare a seconda dei valori del paziente o di altre parti interessate. | | Andrews J. - Guyatt G. - Oxman A.D. - et al. Linee guida GRADE: 14. Passare dalle evidenze alle raccomandazioni: il significato e la presentazione delle raccomandazioni.

Andrews J.C. - Schünemann H.J. - Oxman A.D. - et al. Linee guida GRADE: 15. Passare dall'evidenza alla raccomandazione: i fattori che determinano la direzione e la forza di una raccomandazione.

• • • • • • | | Alta | "evidenza ad alta certezza" | Molto fiduciosi che l'effetto reale sia vicino a quello della stima dell'effetto. | | Moderata | "Evidenza di certezza moderata" | Moderatamente fiduciosa nella stima dell'effetto; è probabile che l'effetto reale sia vicino alla stima dell'effetto, ma esiste la possibilità che sia sostanzialmente diverso. | | Bassa | "bassa evidenza di certezza" | La fiducia nella stima dell'effetto è limitata; l'effetto vero potrebbe essere sostanzialmente diverso dalla stima dell'effetto. | | Molto bassa | "evidenza di certezza molto bassa" | La stima dell'effetto è molto incerta; l'effetto vero può essere sostanzialmente diverso dalla stima dell'effetto. |

Nuova raccomandazione

Quesito clinico

Questo aggiornamento mirato considera le nuove evidenze relative al seguente quesito clinico della linea guida originale: Quali sono l'efficacia, l'efficienza e gli effetti avversi degli agenti applicati topicamente per l'AK? Questa linea guida aggiorna il quesito clinico introducendo un singolo, nuovo intervento topico - la tirbanibulina - e non aggiorna l'evidenza degli altri agenti topici considerati nella linea guida originale. Le raccomandazioni sugli agenti topici precedentemente pubblicate sono considerate attuali per 5 anni dopo la pubblicazione o fino a quando non saranno sostituite da un altro aggiornamento o da una revisione completa delle linee guida per la gestione dell'AK.

Raccomandazione 2.4

Per i pazienti con AK, si raccomanda il trattamento sul campo con tirbanibulina topica (raccomandazione forte, evidenza di elevata certezza).

Background

Un inibitore dei microtubuli di prima categoria, la tirbanibulina, è stata approvata dalla Food and Drug Administration statunitense nel dicembre 2024 per il trattamento topico diretto dell'AK sul cuoio capelluto o sul viso.

,

Lettera di approvazione di Klisyri (tirbanibulina) NDA 213189. US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research.

Il meccanismo d'azione della tirbanibulina si rivolge a due vie upregolate nell'AK e nel carcinoma a cellule squamose, inibendo la polimerizzazione della tubulina e interrompendo la segnalazione della Src chinasi. Tirbanibulin 1% unguento è indicato per un'applicazione una volta al giorno per 5 giorni consecutivi.

Riassunto delle evidenze e analisi

Una ricerca sistematica della letteratura ha identificato 2 studi di fase III randomizzati, in doppio cieco, a gruppi paralleli, controllati con placebo, che soddisfacevano i criteri di inclusione stabiliti. Entrambi gli studi hanno confrontato un regime standard di tirbanibulina topica 1% applicata una volta al giorno su un campo di trattamento di 25 cm2 contenente da 4 a 8 AK sul viso o sul cuoio capelluto per 5 giorni consecutivi con un veicolo. Gli studi hanno incluso 702 partecipanti adulti con AK. Al 57° giorno, i partecipanti trattati con tirbanibulina hanno registrato tassi più elevati di eliminazione completa delle AK nell'area di trattamento (tasso di eliminazione in pool 174 [49,3%] su 353) rispetto a quelli trattati con il veicolo (tasso di eliminazione in pool, 30 [8,6%] su 349; rapporto di rischio, 6,14; 95% CI, 2,73-13,80; P <.0001) (Appendice 3 disponibile su Mendeley all'indirizzo ). I partecipanti trattati con tirbanibulina hanno anche registrato tassi significativamente più elevati di clearance parziale (riduzione ≥75% del numero di AK trattate) rispetto a quelli trattati con il veicolo (tasso di clearance parziale in pool, 255 [72,2%] di 353 vs 63 [18,1%] di 349; rapporto di rischio, 3,99; 95% CI, 3,16-5,04; P <.00001). A 12 mesi, la percentuale stimata di partecipanti precedentemente scagionati con lesioni ricorrenti nell'area di trattamento era del 47% e la stima di quelli con lesioni ricorrenti o nuove nell'area di trattamento era del 73%. Questi risultati sono coerenti con i risultati di uno studio di fase II, in aperto, non controllato e con dose di ricerca, condotto su adulti con AK sul viso e sul cuoio capelluto, che ha riportato un tasso di clearance completa del 43% per i partecipanti (n = 84) trattati con tirbanibulina 1% per 5 giorni consecutivi al 57° giorno. Gli eventi avversi più comuni riportati fino al giorno 57 degli studi di fase III sono stati prurito al sito di applicazione (riportato nel 9,1% dei partecipanti trattati con tirbanibulina rispetto al 6,0% dei partecipanti trattati con il veicolo) e dolore (riportato nel 9,9% dei partecipanti trattati con tirbanibulina rispetto al 3,2% dei partecipanti trattati con il veicolo) (Appendice 3 disponibile su Mendeley all'indirizzo ). Le reazioni cutanee locali gravi sono state rare: meno dell'1% dei partecipanti trattati con tirbanibulina ha manifestato vescicolazioni, pustole, erosioni o ulcerazioni gravi al 57° giorno, mentre nessun partecipante trattato con il veicolo ha manifestato queste reazioni gravi. Nessun partecipante in entrambi i bracci degli studi ha interrotto il trattamento a causa di eventi avversi correlati al trattamento.

Motivazione della raccomandazione

Il Gruppo di lavoro ha stabilito che il bilancio complessivo dei benefici e dei potenziali danni, come riportato a 57 giorni, favorisce l'uso di tirbanibulina per la gestione della AK sul viso e sul cuoio capelluto e che la certezza delle evidenze disponibili a breve termine è elevata (Appendice 3 disponibile su Mendeley all'indirizzo ). Sebbene il gruppo di lavoro riconosca che il costo può essere proibitivo in assenza di un'adeguata copertura assicurativa e che altri trattamenti fortemente raccomandati per l'AK possono essere disponibili a un costo inferiore, ha concluso che l'uso della tirbanibulina è probabilmente accettabile per i pazienti e i fornitori e fattibile da implementare, soprattutto considerando la durata abbreviata del trattamento con tirbanibulina rispetto alla durata di altri agenti topici disponibili per la gestione dell'AK.

Il raggiungimento della clearance delle AK è un obiettivo chiave della terapia. I tassi di clearance riportati in seguito al trattamento con tirbanibulina sono stati considerati di grande entità e un'indicazione dell'efficacia della terapia. Il profilo di sicurezza suggerisce eventi avversi previsti limitati. Di conseguenza, si è ritenuto che l'uso di tirbanibulina abbia un potenziale clinico sostanziale (clearance delle AK trattate) nel breve termine, senza aumentare sostanzialmente il potenziale di conseguenze indesiderate (eventi avversi gravi, tra cui reazioni cutanee locali e interruzione del trattamento a causa di eventi avversi). L'ampio miglioramento degli effetti desiderabili in assenza di un rischio sostanziale di effetti indesiderati, comprese le reazioni cutanee locali, favorisce l'uso di tirbanibulina.

Il Gruppo di lavoro riconosce che l'attuale raccomandazione si basa sulle prove di efficacia e sicurezza disponibili a breve termine, specifiche per la gestione delle AK sul viso e sul cuoio capelluto. La futura disponibilità di dati sulla sicurezza a lungo termine potrebbe influenzare la direzione o la forza della raccomandazione. Inoltre, il Gruppo di lavoro riconosce che le evidenze sono limitate al trattamento di un campo limitato (25 cm2) applicabile per la gestione delle AK in aree più piccole comunemente colpite, come il cuoio capelluto centrale, la fronte o la guancia.

Conclusioni e necessità di ricerca

Il Gruppo di Lavoro raccomanda l'uso della tirbanibulina topica per la gestione della AK. Sono necessari ulteriori dati di efficacia e sicurezza a lungo termine e dati sugli esiti riferiti dai pazienti in contesti reali per fornire ulteriori approfondimenti sull'efficacia, l'efficienza e la sicurezza della tirbanibulina per la gestione dell'AK. Sono inoltre necessari studi su aree di trattamento più ampie o altri protocolli per indagare l'applicabilità dell'intervento per la terapia di tutto il viso e del cuoio capelluto.

Conflitti di interesse

Divulgazione dei membri del gruppo di lavoro:

Le seguenti informazioni rappresentano le relazioni degli autori con l'industria durante il processo di sviluppo dell'aggiornamento mirato. Gli autori (elencati in ordine alfabetico) con conflitti di interesse rilevanti rispetto a questa linea guida sono indicati con un asterisco (∗). In conformità alla politica dell'American Academy of Dermatology, almeno il 51% dei membri del gruppo di lavoro non ha avuto conflitti di interesse rilevanti. La partecipazione a ≥1 delle seguenti attività costituisce un conflitto rilevante: servizio come membro di un ufficio di speakeraggio o di un comitato consultivo; servizio come consulente per aziende farmaceutiche sulla cheratosi attinica (AK), sui farmaci AK in fase di sviluppo o sui farmaci AK approvati dalla Food and Drug Administration; o finanziamento di ricerche sponsorizzate o studi avviati dallo sperimentatore con finanziamento parziale o totale da parte di aziende farmaceutiche sulla AK, sui farmaci AK in fase di sviluppo o sui farmaci AK approvati dalla Food and Drug Administration. Se è stato rilevato un potenziale conflitto, il membro del gruppo di lavoro si è astenuto dal votare le raccomandazioni relative all'area tematica di interesse. Per le bozze di raccomandazioni è stato ottenuto il consenso completo del gruppo. Le aree in cui non è stato raggiunto un consenso completo sono indicate in modo trasparente nella linea guida.

Il dott. Dellavalle è ricercatore principale per Pfizer Inc. e per il Dipartimento degli Affari dei Veterani degli Stati Uniti, ricevendo sovvenzioni e/o finanziamenti per la ricerca; è membro del comitato editoriale della Cochrane Collaboration, del Journal of Investigative Dermatology e del Journal of the American Academy of Dermatology, ricevendo altri benefici finanziari; è appaltatore indipendente per UpToDate Inc. ricevendo royalties sui brevetti e/o compensi per i diritti di proprietà intellettuale; è consulente per Altus Labs e ParaPRO LLC, ricevendo compensi e/o azioni. Il dottor Schlesinger∗ è ricercatore per AbbVie, Arcutis Inc, Allergan Inc, AOBiome LLC, Astellas Pharma US Inc, Biofrontera, Biorasi LLC, Boehringer Ingelheim, Brickell Biotech Inc, Bristol-Myers Squibb, Cara Therapeutics, Castle BioScience, Celgene, ChemoCentryx, Corrona Inc, Demira, Dermavant Sciences, Eli Lilly and Company, EPI Health, Galderma USA, Genentech, Janssen Pharmaceuticals Inc, Kiniksa Pharmaceuticals Ltd, Merz Aesthetics, Nimbus Therapeutics, Novartis, Pfizer Inc, Processa Pharmaceuticals, Prolacta Bioscience, Pulse Biosciences, Regeneron Pharmaceuticals Inc, Sanofi Genzyme, SiSaf Ltd e Trevi Therapeutics, ricevendo sovvenzioni e/o fondi di ricerca; come consulente per AbbVie, Allergan Inc, Almirall, Bristol-Meyers Squibb, CMS Aesthetics DMCE, Eli Lilly and Company, EPI Health, Foundation for Research and Education in Dermatology, Galderma USA, IntraDerm Pharmaceuticals, Kintor Pharmaceuticals Ltd, Merz Aesthetics, NextPhase Therapeutics, Novartis, Ortho Dermatologics, Plasmend, Prolacta Bioscience, Regeneron e UCB, ricevendo onorari e/o compensi; come relatore per Almirall, Demira, EPI Health, MED Learning Group, Regeneron e Sun Pharmaceutical Industries Ltd, ricevendo onorari; e come membro del comitato consultivo per Almirall, Biofrontera AG, Greenway Therapeutix (senza compenso) e Remedly Inc, ricevendo onorari e/o azioni. Il dott. Wu è un collaboratore indipendente di UpToDate Inc. e riceve onorari. I dottori Eisen, Frazer-Green e Shive non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Riferimenti

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Informazioni sull'articolo

Storia della pubblicazione

Pubblicato online: 16 aprile 2024

Accettato: 8 aprile 2024

Note a piè di pagina

Fonti di finanziamento: Sostenuto in totale da fondi interni dell'American Academy of Dermatology.

Stato di approvazione IRB: Non applicabile.

Disclaimer: l'aderenza a queste linee guida non garantirà il successo del trattamento in ogni situazione. Inoltre, queste linee guida non devono essere interpretate come uno standard di cura o essere considerate comprensive di tutti i metodi di cura adeguati, né esclusive di altri metodi di cura ragionevolmente diretti a ottenere gli stessi risultati. Il giudizio finale sull'adeguatezza di una specifica terapia deve essere espresso dal medico e dal paziente alla luce di tutte le circostanze presentate dal singolo paziente e della nota variabilità e comportamento biologico della malattia. Questa linea guida riflette i migliori dati disponibili al momento della sua stesura. I risultati di studi futuri potrebbero richiedere una revisione delle raccomandazioni contenute in questa linea guida per riflettere i nuovi dati.

Ristampa non disponibile presso gli autori.

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DOI:

Copyright

© 2024 dall'Accademia Americana di Dermatologia, Inc.

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