(2024) Farmaci OTC per i disturbi gastrointestinali in gravidanza

US Pharm. 2006;31(9):50-71.

Le donne in gravidanza rappresentano una popolazione difficile da trattare con farmaci da banco e da prescrizione. Raramente vengono condotti studi prospettici ben disegnati su donne in gravidanza e la sicurezza e l'efficacia della terapia farmacologica sono spesso poco chiare (Tabella 1). Pertanto, gli operatori sanitari hanno solo una guida modesta su quali farmaci siano sicuri per l'uso nelle donne in gravidanza. I farmacisti affrontano quotidianamente questo dilemma per quanto riguarda i farmaci OTC in gravidanza. In questa sede verrà esaminato il trattamento appropriato di sei disturbi gastrointestinali (GI) che si verificano durante la gravidanza.

Nausea e vomito

La nausea e il vomito in gravidanza (NVP) colpiscono più comunemente le donne nel primo trimestre. La frequenza della NVP può essere variabile, dato che fino all'85% e al 50% delle donne in gravidanza sperimenta rispettivamente nausea e vomito.1 Anche se spesso si parla di nausea mattutina, la NVP può verificarsi in qualsiasi momento della giornata. L'eziologia della NVP è sconosciuta e controversa. Fattori psicologici, disfunzioni del tratto gastrointestinale e cambiamenti ormonali sono stati studiati come possibili cause, ma i dati non sono conclusivi. Un altro studio ha dimostrato che l'infezione cronica da Helicobacter pylori era significativamente più diffusa nelle donne in gravidanza che soffrivano di NVP, rispetto alle donne in gravidanza che non soffrivano di NVP.2 Trattamento non farmacologico I farmacisti non devono raccomandare un trattamento farmacologico per la NVP. Per i casi lievi di NVP, possono essere raccomandati metodi non farmacologici per prevenire la nausea (Tabella 2). Tuttavia, le donne in gravidanza devono sempre rivolgersi al proprio medico se tali misure sono inefficaci o se i sintomi della NVP sono più gravi. Diverse condizioni gravi possono presentarsi inizialmente con nausea e vomito da moderati a gravi. Queste condizioni vanno dalla preeclampsia ai disturbi epatici. Se una paziente in gravidanza presenta nausea e vomito da moderati a gravi, deve essere indirizzata al proprio medico per un'ulteriore valutazione.

È importante valutare l'adeguatezza delle raccomandazioni del medico. Per la terapia non farmacologica, i medici possono consigliare la digitopressione. Esistono dati contrastanti sull'efficacia delle fasce di agopressione. Tuttavia, questi dispositivi sembrano essere sicuri.

Trattamento farmacologico Nel 2004 l'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) ha emanato delle raccomandazioni per il trattamento della nausea e del vomito in gravidanza.3 Una raccomandazione prevede che la donna assuma un multivitaminico mentre sta cercando di concepire. È stato osservato in studi clinici che l'incidenza del vomito può essere inferiore se le donne assumono un multivitaminico al momento del concepimento.3 I medici possono suggerire molte opzioni terapeutiche per il trattamento della NVP, tra cui piridossina, antiemetici, antistaminici, corticosteroidi, agenti antimotilità e anticolinergici. In genere, la terapia farmacologica è riservata ai casi gravi di NVP, dopo aver valutato i rischi e i benefici.

Lo zenzero, invece, ha dimostrato di ridurre la nausea e il vomito nei casi di iperemesi gravidica e non sono state segnalate anomalie fetali.4,5 Lo zenzero contiene gingeroli e shogaoli che possono agire direttamente sul tratto digestivo per prevenire nausea e vomito. Tuttavia, l'uso dello zenzero rimane controverso. Alcuni mettono in guardia dall'uso dello zenzero a causa dei possibili effetti antiaggreganti. Lo zenzero contiene un inibitore della trombossano sintetasi. Questo inibitore può interferire con il legame del recettore del testosterone nel feto.6 Tuttavia, lo zenzero è usato come spezia in altre culture in quantità simili a quelle utilizzate per il trattamento della NVP e non ci sono segnalazioni di danni causati da queste dosi.7 Lo zenzero è disponibile in molte forme (ad esempio, ginger ale, radice di zenzero e compresse). La somministrazione di 1 g al giorno in dosi divise prima dei pasti e al momento di coricarsi è stata utilizzata per prevenire la nausea.

Emetrol: Emetrol, una combinazione di destrosio, levulosio e acido fosforico, è utilizzato off-label per il trattamento della NVP. Questa combinazione di ingredienti può agire direttamente sul tratto gastrointestinale per diminuire la contrazione della muscolatura liscia, ritardando così lo svuotamento gastrico. La categoria di gravidanza di Emetrol non è nota. La Tabella 1 elenca le categorie di gravidanza per tutti i farmaci discussi in questo articolo.

Piridossina: La piridossina (vitamina B6), da sola o in combinazione con la doxilamina, è stata utilizzata per prevenire nausea e vomito. L'ACOG raccomanda la piridossina come primo passo in un piano di trattamento farmacologico, grazie ai dati di sicurezza ed efficacia disponibili. La piridossina è di categoria A in gravidanza se utilizzata a dosi paragonabili alla dose giornaliera raccomandata (RDA) di 2,2 mg. In realtà, molte donne in gravidanza possono essere carenti di vitamina B6, poiché il fabbisogno di questa vitamina aumenta durante la gravidanza. Il superamento della RDA non è raccomandato, perché la categoria di gravidanza scende a un livello C a tali dosi. La dose raccomandata di piridossina come trattamento per la nausea e il vomito va da 10 a 25 mg tre o quattro volte al giorno. La vitamina prenatale PremesisRx contiene 75 mg di piridossina. Sebbene questa combinazione abbia un senso teorico, non è stato dimostrato che questo prodotto riduca la NVP.3

In passato la piridossina era combinata con la doxilamina in un prodotto noto come Bendectin, ritirato dal mercato nel 1983 a causa di possibili difetti alla nascita. Tuttavia, le prove indicano che questa combinazione potrebbe non essere teratogena. Inoltre, la doxilamina è di categoria B per la gravidanza. Nel 1983, l'FDA ha considerato tre studi come i più conclusivi per quanto riguarda la teratogenicità della Bendectina, ma ha concluso che non esisteva una relazione causale certa, poiché la nausea e il vomito potevano aumentare il rischio di teratogenicità. Non è stato possibile determinare se l'uso della Bendectina fosse completamente privo di rischi per il feto. La bendectina è stata quindi ritirata dal mercato per evitare possibili controversie. La piridossina-doxilamina (Diclectin) è disponibile in Canada ed è tuttora raccomandata dai medici statunitensi. La dose standard di doxilamina è di 12,5 mg tre o quattro volte al giorno. La doxilamina è raccomandata in combinazione con la piridossina per i pazienti in cui la monoterapia con piridossina non è risultata efficace.3

Farmaci anticolinergici: Alle donne può essere consigliata l'assunzione di antistaminici o anticolinergici come meclizina, dimenidrinato e difenidramina. Questi farmaci sono utilizzati per il trattamento della NVP, grazie alla loro efficacia. Tutti e tre sono classificati come categoria di gravidanza B e non sono stati associati a un aumento del rischio di malformazioni.3 Le dosi comuni sono: difenidramina da 25 a 50 mg ogni quattro-sei ore, secondo necessità, o dimenidrinato da 50 a 100 mg ogni quattro-sei ore, secondo necessità.

In sintesi, non esistono farmaci da banco approvati dalla FDA per il trattamento della NVP. Alle donne che stanno pensando di intraprendere una gravidanza, si consiglia di assumere un multivitaminico. Se una paziente in gravidanza presenta nausea e/o vomito, come terapia iniziale si può suggerire un trattamento non farmacologico. Tuttavia, se questo non riesce a controllare i sintomi o se la donna presenta nausea e vomito da moderati a gravi, deve essere indirizzata dal medico per un'ulteriore valutazione. Se viene consigliato un farmaco da banco, questo deve essere usato insieme a misure non farmacologiche. I farmacisti devono consigliare ai pazienti di assumere il farmaco "al bisogno", di reidratarsi se necessario e di consultare il medico se la nausea e/o il vomito peggiorano. GERD/Bruciore di stomaco Il bruciore di stomaco o la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) sono comuni durante la gravidanza e sono segnalati da circa il 30%-50% delle donne incinte; l'incidenza può raggiungere l'80% in alcune popolazioni.8-10 Sebbene il meccanismo esatto non sia chiaro, la riduzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore (LES) ha un ruolo nella patogenesi della GERD in gravidanza. Durante le prime fasi della gravidanza, le risposte della pressione del LES alla stimolazione ormonale, farmacologica e fisiologica sono ridotte.11 La pressione del LES a riposo si riduce di circa il 33%-50% rispetto al valore basale, probabilmente a causa dell'aumento dei livelli di progesterone.8 Anche lo svuotamento gastrico anormale o il transito ritardato dell'intestino tenue possono contribuire alla patogenesi, ma l'impatto dell'aumento della pressione addominale dovuto all'ingrossamento dell'utero è controverso.8

Sintomi

I sintomi del GERD in gravidanza sono simili a quelli della popolazione generale.8,12 Il bruciore di stomaco è il sintomo predominante, ma è frequente anche il rigurgito.8 I sintomi possono presentarsi in qualsiasi momento della gravidanza, ma sono generalmente più gravi durante l'ultimo trimestre.9,13 I fattori dietetici che peggiorano i sintomi includono cibi grassi, cibi piccanti e caffeina. Poiché la GERD in gravidanza ha di solito una durata breve e si risolve dopo il parto, le complicazioni (es. esofagite e stenosi) sono rare.8

Trattamento non farmacologico Il trattamento iniziale preferito e più sicuro per il GERD in gravidanza è la modifica dello stile di vita. Tali misure comprendono l'evitare i cibi che scatenano i sintomi (ad esempio, cibi piccanti o grassi) e l'elevazione della testa del letto (vedi Tabella 3). Anche masticare una gomma può essere utile perché stimola le ghiandole salivari, che possono aiutare a neutralizzare l'acido.8 Le modifiche dello stile di vita possono controllare i sintomi lievi nelle donne, ma può essere necessaria una terapia farmacologica se i sintomi non sono alleviati da queste misure (Tabella 4).

Antacidi

L'FDA non ha stabilito la categoria di gravidanza per gli antiacidi e ci sono pochi dati sugli effetti degli antiacidi sul feto. Negli studi sugli animali, gli antiacidi a base di magnesio, alluminio o calcio non sono risultati teratotogeni.14 Uno studio retrospettivo caso-controllo ha riportato un aumento significativo delle malformazioni congenite nei neonati con esposizione agli antiacidi nel terzo trimestre. Tuttavia, l'analisi dei singoli antiacidi non ha rilevato alcun legame con le anomalie congenite.15 Non è stato dimostrato che l'uso degli antiacidi non sia sicuro, ma non sono stati condotti studi controllati.16 Nonostante i dati limitati, gli esperti concordano sul fatto che gli antiacidi dovrebbero essere il primo trattamento OTC per il bruciore di stomaco durante la gravidanza.12 Gli antiacidi forniscono un sollievo rapido ed efficace e fino alla metà delle donne avrà bisogno solo di antiacidi per controllare il GERD.8 Gli antiacidi contenenti magnesio, calcio e alluminio alle dosi raccomandate sono considerati sicuri da usare durante la gravidanza, anche se alcuni esperti raccomandano preferibilmente gli antiacidi contenenti calcio/magnesio, perché alte dosi di antiacidi contenenti alluminio possono aumentare i livelli di alluminio nelle donne e causare danni al feto.8,12,17

Gli alginati sono generalmente efficaci quanto gli antiacidi nel controllare i sintomi del GERD.18 Una formulazione di Gaviscon a basso contenuto di sodio è stata studiata in uno studio in aperto su 150 donne in gravidanza.19 Sebbene efficace nell'alleviare il bruciore di stomaco, sono stati segnalati eventi avversi in 10 feti.19 Inoltre, il trisilicato di magnesio (presente in alcune preparazioni di Gaviscon) può causare nefrolitiasi fetale, ipotonia, distress respiratorio e compromissione cardiovascolare se usato a lungo termine e ad alte dosi.19 In sintesi, gli antiacidi contenenti calcio o magnesio sono da preferire durante la gravidanza. Si raccomanda il dosaggio abituale degli antiacidi in base alle necessità. Gli antiacidi a base di calcio forniscono una fonte aggiuntiva di calcio durante la gravidanza, che può aiutare a prevenire l'ipertensione e la preeclampsia.12 Le pazienti devono essere informate sulle potenziali interazioni degli antiacidi con altri farmaci e integratori, come il ferro.

Antagonisti del recettore dell'istamina-2 (H2RA) Tutti gli H2RA sono di categoria B della FDA per la gravidanza. La cimetidina e la ranitidina sono state utilizzate in modo sicuro durante la gravidanza negli ultimi 30 anni.8 Solo la ranitidina, tuttavia, è stata valutata in modo specifico per il bruciore di stomaco in gravidanza. Entrambi gli studi, sebbene di piccole dimensioni e di breve durata, hanno mostrato un miglioramento dei sintomi del bruciore di stomaco con la ranitidina e nessun esito negativo della gravidanza.9,19 Non esistono studi prospettici randomizzati sulla sicurezza della cimetidina e di altri H2RA durante la gravidanza, ma il consenso generale è che la cimetidina e forse la famotidina sono sicure.8,12 Studi di coorte hanno mostrato esiti di gravidanza e tassi di malformazione simili nelle donne esposte agli H2RA durante il primo trimestre, rispetto ai controlli.20,21 Sebbene uno studio sugli animali abbia suggerito effetti antiandrogeni della cimetidina e la femminilizzazione della prole maschile, i dati sono contrastanti e non sono stati riportati nell'uomo.8,16,22 La famotidina non è risultata fetalmente tossica o teratogena negli studi sugli animali. Gli studi sugli animali condotti sulla nizatidina hanno dato risultati contrastanti. Uno di essi non ha mostrato effetti avversi sui cuccioli di ratto, ma un altro studio condotto su conigli a cui è stata somministrata una dose 300 volte superiore a quella raccomandata per l'uomo ha prodotto aborti, basso peso fetale e un minor numero di feti vivi. Pertanto, altri H2RA potrebbero essere più sicuri della nizatidina.

Per le donne con sintomi refrattari nonostante la modifica dello stile di vita e l'uso di antiacidi, gli H2RA sono comunemente usati per le donne in gravidanza.12 La ranitidina è preferita per i dati disponibili, ma la cimetidina è probabilmente sicura. Se i sintomi persistono con gli antiacidi, si consiglia di rivolgersi al medico. Una donna incinta dovrebbe usare la dose più bassa necessaria (per esempio, 75 mg di ranitidina una volta al giorno) finché non viene valutata da un medico.

Inibitori della pompa protonica (IPP)

L'omeprazolo, l'unico IPP disponibile da banco, è di categoria C. Recenti studi di coorte retrospettivi e prospettici suggeriscono che le dosi abituali di omeprazolo e di altri IPP durante il primo trimestre non presentano un rischio teratogeno rilevante nell'uomo.23-26 È stato condotto uno studio prospettico di coorte sulla sicurezza dell'uso degli IPP in gravidanza.27 In 410 donne in gravidanza che assumevano IPP (295, omeprazolo; 62, lansoprazolo; 53, pantoprazolo) soprattutto nel primo trimestre, il tasso di anomalie maggiori era paragonabile tra le donne esposte agli IPP e i controlli. Sebbene questi dati suggeriscano la sicurezza d'uso, gli IPP dovrebbero essere utilizzati durante la gravidanza con la supervisione di un medico e solo in donne con GERD complicato refrattario ad altre terapie.8,12 Queste donne dovrebbero essere indirizzate a un medico per un'ulteriore valutazione e gestione.

In sintesi, una donna incinta che lamenta GERD o bruciore di stomaco può essere istruita a utilizzare un trattamento non farmacologico. La terapia antiacida può essere raccomandata se la modifica dello stile di vita non controlla i sintomi. Se i sintomi persistono, si può ricorrere a una terapia con H2RA a basso dosaggio fino a quando la donna non viene visitata e valutata da un medico. Omeprazolo OTC deve essere riservato ai pazienti che agiscono su raccomandazione del proprio medico.

Diarrea

La diarrea è caratterizzata da un aumento della frequenza e da una diminuzione della consistenza delle perdite fecali, rispetto a un normale schema di movimenti intestinali.28 Più di tre movimenti intestinali al giorno sono considerati anormali.29 La diarrea è ulteriormente classificata come acuta o cronica, in base alla sua insorgenza e durata. Quattro meccanismi portano alla diarrea: un'alterazione del trasporto attivo di ioni attraverso la diminuzione dell'assorbimento di sodio o l'aumento della secrezione di cloruro, un'alterazione della motilità intestinale, un aumento dell'osmolarità luminale e un aumento della pressione idrostatica tissutale.28 La diarrea in gravidanza è tipicamente legata a un'infezione virale o batterica.30 Circa l'80% degli episodi di diarrea è dovuto a un'infezione virale.31 L'esatta epidemiologia della diarrea in gravidanza è sconosciuta.28 Le complicazioni della diarrea includono lo squilibrio elettrolitico e la disidratazione.7

Sintomi

I sintomi della diarrea in gravidanza sono simili a quelli osservati nella popolazione generale. Le pazienti con diarrea acuta presentano un aumento dei movimenti intestinali. La diarrea acuta può anche presentarsi con una brusca insorgenza di nausea, vomito, dolore addominale, cefalea, febbre, brividi e malessere. Le feci hanno una consistenza ridotta ma non sono mai sanguinolente. La durata è generalmente compresa tra le 12 e le 60 ore. Quando si valutano i pazienti con diarrea, è importante informarsi sulla frequenza, il volume, la consistenza e il colore delle feci.28

Trattamento non farmacologico

Il primo passo nel trattamento della diarrea è la reidratazione di liquidi ed elettroliti. La terapia sostitutiva orale (ORT) può essere utilizzata per trattare quasi tutti i casi di diarrea. L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda soluzioni di reidratazione orale che sfruttano il meccanismo di assorbimento attivo della coppia sodio/glucosio. Queste soluzioni contengono sodio e glucosio e sono formulate con una concentrazione e un'osmolalità simili a quelle del fluido luminale.30 Le opzioni ORT includono bevande decaffeinate e succhi di frutta. Le ORT contenenti sorbitolo devono essere evitate, poiché possono peggiorare una diarrea preesistente. I pazienti devono anche essere avvisati di ridurre al minimo o evitare l'assunzione di caffeina, alcol e bevande zuccherate, perché anche questi prodotti possono peggiorare la diarrea preesistente. Se la diarrea peggiora o il paziente non è in grado di mantenere le perdite di diarrea, deve essere consultato il proprio medico. Se la paziente presenta stupore, coma, ileo intestinale o vomito prolungato, deve essere portata al pronto soccorso per un'ulteriore valutazione.30 Ulteriori domande da porre per determinare se è necessario un trattamento della diarrea con OTC o un invio al medico sono riportate nella Tabella 5.

Opiacei e derivati degli oppiacei

Gli oppiacei e i derivati degli oppioidi agiscono ritardando il transito del contenuto intraluminale o aumentando la capacità intestinale, prolungando il contatto e l'assorbimento. La maggior parte degli oppiacei agisce a livello periferico e centrale. La loperamide, l'unico derivato oppiaceo disponibile da banco, fa eccezione e agisce a livello periferico. Ha effetti antisecretori e agisce inibendo la proteina calmodulina che lega il calcio e controllando la secrezione di cloruro.28 La loperamide è di categoria B in gravidanza e il suo uso in gravidanza non è stato associato a malformazioni importanti.30,32 Tuttavia, uno studio ha dimostrato che potrebbe esserci un legame tra l'uso di loperamide e malformazioni cardiache fetali.31

Adsorbenti

Adsorbenti come l'attapulgite, il caolino, il policarbophil e la pectina sono utilizzati per alleviare i sintomi della diarrea lieve. Le prove della loro efficacia sono scarse e potrebbero non modificare la frequenza delle feci, le perdite di liquidi nelle feci o la durata della diarrea. Gli adsorbenti hanno un meccanismo d'azione non specifico. Questi composti possono adsorbire nutrienti, tossine, farmaci, batteri ed enzimi digestivi nel tratto gastrointestinale.28 Secondo l'FDA, il policarbophil è l'unico agente adsorbente efficace. Il policarbophil può modificare l'emissione di feci acquose assorbendo fino a 60 volte il suo peso in acqua.29 Gli effetti avversi degli adsorbenti sono costipazione, gonfiore e pienezza.28 Questi prodotti sono di categoria B in gravidanza.30

Sottosalicilato di bismuto Il subsalicilato di bismuto ha effetti antisecretori, antinfiammatori e antibatterici.28 Agisce reagendo con l'acido cloridrico nello stomaco per formare ossicloruro di bismuto e acido salicilico.29 Riduce la frequenza delle feci non formate, aumenta la consistenza delle feci e allevia i sintomi di crampi addominali, nausea e vomito.28 Il subsalicilato di bismuto è di categoria C in gravidanza.30 Come altri prodotti a base di salicilati, il subsalicilato di bismuto non deve essere usato nel secondo e terzo trimestre a causa dei rischi per la madre e il feto. Questi rischi includono la chiusura prematura del dotto arterioso, il sanguinamento e il potenziale aumento della mortalità perinatale.33 Questo prodotto deve essere usato solo sotto la supervisione del medico del paziente.31

Enzimi digestivi Il Lactobacillus acidophilus è un enzima digestivo che aiuta a ridurre il decorso della diarrea ripristinando la flora normale. Può prevenire le alterazioni della flora fecale e la conseguente diarrea associata agli antibiotici.28 Dati limitati non suggeriscono alcun legame tra l'uso del lattobacillo e le anomalie congenite, ma sono necessari ulteriori studi.34

Sono disponibili diversi prodotti OTC per il trattamento della diarrea. Molti sono di categoria B per la gravidanza; tuttavia, le donne in gravidanza dovrebbero consultare il proprio medico prima di utilizzare qualsiasi farmaco OTC per la diarrea. Per le pazienti in gravidanza con diarrea lieve e disidratazione minima, è sicuro raccomandare l'ORT. Costipazione La stipsi colpisce dall'11 al 38% delle gravidanze.35 Come per la GERD, l'aumento dei livelli di progesterone è stato implicato nella patogenesi della stipsi. Il progesterone può diminuire la motilità gastrointestinale e può inibire la motilina, che influisce anche sul tempo di transito gastrointestinale.33 Gli effetti del progesterone, combinati con la diminuzione della motilità gastrointestinale, possono causare stipsi in gravidanza. Altri fattori predisponenti alla stitichezza sono l'integrazione di ferro e l'ingrossamento dell'utero gravidico.33 I sintomi della stitichezza avvertiti da una paziente in gravidanza sono paragonabili a quelli degli adulti non gravidi. Se una donna incinta sviluppa dolore addominale, nausea, vomito, perdita di peso, sanguinamento rettale o crampi in concomitanza con la stitichezza, deve essere immediatamente indirizzata ad un medico.29

Trattamento non farmacologico

La modifica dello stile di vita è il trattamento iniziale preferito e più sicuro per la stipsi in gravidanza. Le modifiche comprendono l'aumento delle fibre alimentari, l'assunzione di liquidi e l'attività fisica. È stato dimostrato che la terapia con fibre aumenta la frequenza delle feci e ammorbidisce le feci formate.35 Tuttavia, ci sono dati contrastanti sull'efficacia delle fibre nel trattamento della stipsi. Il tipo di fibra può essere una delle ragioni di questa discrepanza. Alcuni tipi di fibre, come la crusca, sono scarsamente assorbite. Questo tipo è in grado di assorbire meglio l'acqua ed è quindi più efficace. Le fonti di fibre includono l'integrazione farmacologica o dietetica. L'integrazione deve essere graduale per ridurre il gonfiore e il gas. Sorprendentemente, anche l'aumento dell'assunzione di liquidi è controverso. L'aumento dei liquidi funziona meglio per i pazienti costipati e disidratati.36 L'assunzione di liquidi può essere compromessa da nausea e vomito, soprattutto nel primo trimestre. Può essere utile anche ridurre al minimo l'assunzione di alimenti che possono causare stitichezza, come banane, cavoli o fagioli. Anche se controverse, le modifiche dello stile di vita e della dieta possono essere sufficienti per controllare la stitichezza lieve. Se i sintomi non vengono alleviati da queste misure, può essere necessario il ricorso al medico e alla terapia farmacologica (Tabella 6).

Lassativi a formazione di massa I lassativi bulk-forming sono consigliati per l'uso in gravidanza, ma la maggior parte sono di categoria C. Questa raccomandazione si basa sul loro limitato assorbimento sistemico e sul buon profilo di sicurezza. Tre lassativi bulk-forming comuni sono disponibili per uso generale: metilcellulosa, policarbophil e psillio. Questi agenti agiscono aumentando l'acqua contenuta nelle feci, migliorandone il peso e la consistenza.33 Le feci più voluminose, a loro volta, stimolano la peristalsi. Paradossalmente, l'aumento della consistenza delle feci è anche il motivo per cui questi agenti possono essere utilizzati per il trattamento della diarrea. Gli agenti che formano massa possono causare flatulenza e/o gonfiore, che possono già rappresentare un problema per questa popolazione di pazienti. Questi effetti avversi possono essere minimizzati aumentando l'assunzione di liquidi e con un'attenta titolazione della dose. L'aumento dell'assunzione di liquidi riduce anche l'irritazione/ostruzione esofagea. Lo psillio è stato associato a reazioni allergiche, compresa l'anafilassi.12 Le dosi comuni sono elencate nella Tabella 4.

Docusato

Il docusato funziona in modo diverso dagli altri lassativi. Il docusato diminuisce la tensione superficiale delle feci, aumentandone il contenuto fluido e quindi ammorbidendole.33 Il docusato è di categoria C in gravidanza, ma l'assorbimento sistemico è minimo e non è stato associato a difetti congeniti.34,37 Per alleviare la possibile costipazione con le vitamine prenatali, alcune vitamine contengono anche docusato. Si tratta di un'opzione appropriata dopo che la paziente non ha ottenuto sollievo con misure non farmacologiche e lassativi bulk-forming.

Lassativi stimolanti

I lassativi stimolanti possono essere riservati ai pazienti i cui sintomi non migliorano con il trattamento non farmacologico e con i lassativi bulk-forming o il docusato. Il loro uso deve essere poco frequente, non abituale. I lassativi stimolanti più comuni sono il bisacodile e la senna, che rientrano nella categoria di gravidanza C. Questi prodotti agiscono sul colon stimolandone la motilità. È questo meccanismo d'azione che li predispone a una maggiore incidenza di diarrea e dolore addominale rispetto ai lassativi bulk-forming.35 Le dosi comuni sono da 5 a 15 mg di bisacodile per via orale al giorno o 10 mg di supposta per via rettale al giorno e da 1 a 2 compresse di senna per via orale due volte al giorno. La senna non ha dimostrato di essere teratogena negli animali o nell'uomo.33,34,37

Sono disponibili numerosi lassativi da banco, ma devono essere usati con parsimonia. L'olio minerale deve essere evitato, poiché può diminuire l'assorbimento delle vitamine e può aumentare il rischio di polmonite lipidica.29,33,38,39 L'olio di ricino può provocare contrazioni uterine e non deve essere usato in gravidanza.33,38 I lassativi a base di magnesio e di soluzione salina non sono raccomandati in gravidanza a causa dei loro potenziali effetti sull'equilibrio elettrolitico della paziente e della capacità di questi ultimi di provocare ritenzione idrica.29,33,38 Il potenziale di eventi avversi dovuti ai lassativi osmotici è più elevato nelle pazienti con malattia renale o insufficienza cardiaca preesistente.

In sintesi, la stipsi in gravidanza deve essere trattata innanzitutto con una terapia non farmacologica. In seguito, devono essere utilizzati prodotti che non vengono assorbiti per via sistemica, come i lassativi bulk-forming.29,30 I lassativi stimolanti sono una terapia di seconda linea e sono raccomandati solo se l'aumento delle fibre nella dieta e i lassativi bulk-forming non riescono ad alleviare la stitichezza. Si raccomanda di consultare un medico prima di utilizzare agenti farmacologici.

Emorroidi Le emorroidi sono state segnalate frequentemente nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Sebbene l'eziologia delle emorroidi non sia chiara, sono noti diversi fattori coinvolti nella patogenesi. Questi fattori includono malattie intestinali preesistenti, una dieta a basso contenuto di fibre, lo sforzo durante la defecazione e l'ingorgo vascolare dovuto all'aumento della pressione causata dall'ingrossamento dell'addome.33

Sintomi

Le emorroidi possono presentare sintomi simili ad altri disturbi ano-rettali. Il farmacista deve verificare che i sintomi siano stati valutati da un medico prima di consigliare una terapia. Gonfiore, prurito e bruciore sono sintomi comuni e simili a quelli osservati negli adulti non gravidi.40 Prima di formulare qualsiasi raccomandazione, è necessario valutare la gravità dei sintomi del paziente. Dolore, sintomi gravi, sanguinamento, infiltrazioni fecali, protrusione rettale, cambiamenti nelle abitudini intestinali e un'anamnesi familiare di cancro del colon meritano un'immediata valutazione da parte del medico.29

Trattamento non farmacologico

Come per altri disturbi gastrointestinali, le emorroidi devono essere trattate in modo non farmacologico aumentando i liquidi e le fibre nella dieta. Gli alimenti e le bevande che causano o aggravano i sintomi devono essere limitati. Anche l'immersione in acqua calda in un bagno sitz o in una vasca da bagno può dare sollievo. Data la relazione tra lo sforzo e la stitichezza e le emorroidi, molti trattamenti per la stitichezza sono appropriati anche per le emorroidi. Evitare la stitichezza e i fattori che vi contribuiscono aiuta a migliorare i sintomi. Le misure non farmacologiche che possono dare sollievo sono riassunte nella Tabella 7.

Trattamento farmacologico Per trattare le emorroidi si possono usare anestetici locali, vasocostrittori, corticosteroidi topici, protettori e astringenti. Gli anestetici topici aiutano ad alleviare il prurito, il bruciore e il dolore.33 L'assorbimento è minimo a meno che la pelle non sia sfregata. Questi prodotti devono essere applicati esternamente sulla pelle e il paziente deve essere avvisato di prestare attenzione alle reazioni allergiche, che possono simulare i sintomi delle emorroidi. Alcuni vasocostrittori sono l'efedrina, l'epinefrina e la fenilefrina. Questi agenti riducono il gonfiore, ma non dovrebbero essere usati nelle donne in gravidanza che hanno condizioni mediche che possono essere esacerbate dalla vasocostrizione, come l'ipertensione. È difficile valutare la sicurezza dei vasocostrittori in gravidanza perché di solito sono disponibili in prodotti combinati. L'idrocortisone topico è un'altra opzione per alleviare il dolore e il prurito. Sono disponibili diversi prodotti protettivi (ad esempio, petrolati) che prevengono ulteriori danni alla pelle fornendo una barriera contro l'umidità. Il petrolato ha uno scarso assorbimento ed è considerato sicuro in gravidanza.29 Gli astringenti come l'amamelide possono pizzicare, il che può anche esacerbare i sintomi sottostanti. Questi agenti topici non sono stati adeguatamente valutati per quanto riguarda la sicurezza e l'efficacia nelle pazienti in gravidanza. Tra tutte queste opzioni, gli anestetici topici, gli astringenti e i protettivi cutanei sono probabilmente i più sicuri. Tuttavia, a causa dei limitati dati sulla sicurezza, questi prodotti devono essere utilizzati sotto la supervisione di un medico.

La gestione conservativa delle emorroidi mira ad alleviare il dolore e ad ammorbidire le feci. Altre opzioni per le emorroidi esterne sono anestetici topici, vasocostrittori, protettori, astringenti e corticosteroidi topici. Per alleviare il dolore, si può consigliare l'acetaminofene (categoria di gravidanza B). I FANS devono essere evitati, poiché possono peggiorare l'emorragia e sono di categoria D nel terzo trimestre di gravidanza. Per il prurito si possono usare creme corticosteroidee a bassa intensità e/o amamelide.33 Se si usano, i corticosteroidi topici devono essere applicati in quantità minima e per la durata più breve possibile. Il docusato può essere utilizzato anche per ammorbidire le feci. A causa della mancanza di informazioni sulla sicurezza di questi prodotti nelle pazienti in gravidanza e delle potenziali complicazioni emorroidarie che possono essere mascherate da un trattamento inappropriato, è necessario consultare un medico prima di raccomandare i prodotti OTC per il trattamento delle emorroidi.29

Per il trattamento delle emorroidi in gravidanza si consigliano opzioni conservative. Poiché la stitichezza può esacerbare le emorroidi, si raccomanda anche la prevenzione e il trattamento della stitichezza. È necessario consultare un medico per valutare altre opzioni se il dolore non viene alleviato con metodi conservativi. Il paziente deve contattare il proprio medico se i sintomi peggiorano, persistono per più di sette giorni o se le emorroidi sono legate a forte dolore, protrusione, sanguinamento o infiltrazione fecale.29

Gas gastrointestinale

I gas gastrointestinali si manifestano in due forme: eruttazione e flatulenza. L'eruttazione, nota anche come eruzione, è il rilascio volontario o involontario di gas dall'esofago o dallo stomaco. L'eruttazione si verifica soprattutto dopo un pasto, a causa del rilassamento del LES. La maggior parte del gas presente nello stomaco proviene dalla deglutizione di aria. Quando si ingerisce troppa aria, si possono avvertire flatulenza o dolore addominale, oltre all'eruttazione. Masticare una gomma, mangiare rapidamente, fumare e bere bevande gassate possono contribuire all'ingestione eccessiva di aria. La flatulenza si verifica a causa del gas intrappolato nel tratto digestivo, quando l'aria viene ingerita o quando i batteri nell'intestino crasso scompongono il cibo non digerito.41 Uno studio ha dimostrato che la maggior parte degli adulti sani espelle gas in media 10 volte al giorno; tuttavia, altri esperti affermano che gli individui possono espellere gas fino a 14 volte al giorno.42,43

Sebbene il gas possa colpire chiunque, può essere problematico nelle donne in gravidanza. Una causa è il progesterone, che viene prodotto durante le prime fasi della gravidanza. Poiché il progesterone rilassa la muscolatura liscia, compresa quella del tratto intestinale, la digestione viene rallentata, con conseguente aumento dei gas gastrici e intestinali. La digestione rallentata dà anche ai batteri intestinali più tempo per fermentare il cibo non digerito, con conseguente maggiore produzione di gas.44

Trattamento farmacologico Il gas nelle donne in gravidanza può essere trattato con farmaci non soggetti a prescrizione medica. Alcuni prodotti che contengono simeticone, un trattamento comune per il gas, includono Gas-X, Phazyme, Mylanta Gas Softgels e Mylicon drops. Questo farmaco da banco allevia il gas nello stomaco e nell'intestino riducendo la tensione superficiale delle bolle di gas. Alterando la tensione superficiale, le bolle di gas si rompono e possono essere eliminate con l'eruttazione o la flatulenza. Poiché il simeticone non viene assorbito dal tratto gastrointestinale, non sono noti effetti collaterali sistemici. È di categoria C in gravidanza e non sono stati segnalati difetti congeniti.37

Un altro trattamento è l'alfa-galattosidasi. I prodotti che contengono questo enzima sono Beano e Gaz Away. Questo farmaco da banco idrolizza gli alimenti ricchi di fibre e altri alimenti che contengono oligosaccaridi prima che possano essere metabolizzati dai batteri dell'intestino crasso. La dose consigliata è di aggiungere circa cinque gocce a ogni porzione di cibo problematico o di assumere tre compresse a ogni pasto. Cinque gocce o tre compresse contengono 150 unità di alfa-galattosidasi. Le gocce devono essere aggiunte al cibo dopo che si è raffreddato. Altre opzioni da banco sono i prodotti sostitutivi della lattasi, come Dairy Ease, Lactaid e le compresse SureLac. La sostituzione della lattasi può essere efficace per i pazienti intolleranti al lattosio. Questi prodotti scindono il lattosio in glucosio e galattosio e devono essere assunti quando si ingeriscono prodotti caseari. Poiché la sostituzione della lattasi agisce localmente nell'intestino, non sono stati segnalati effetti collaterali sistemici. Le donne in gravidanza dovrebbero consultare il proprio medico prima di assumere questi farmaci da banco.29,45

Molte donne in gravidanza possono controllare il gas apportando modifiche alla dieta. La Tabella 8 elenca gli approcci non farmacologici per la gestione del gas in gravidanza.29,46 Uno dei principali cambiamenti consiste nel limitare la quantità di alimenti che producono gas nella dieta o nell'eliminare completamente gli alimenti che non sono tollerati. Conclusione Le pazienti in gravidanza possono presentare una varietà di disturbi gastrointestinali. Possono essere raccomandate modifiche non farmacologiche e dello stile di vita con o senza un trattamento farmacologico concomitante. Tuttavia, prima di raccomandare una terapia farmacologica, la paziente deve essere valutata da un medico. I farmacisti rappresentano una parte fondamentale dell'équipe sanitaria e possono valutare se i sintomi di una paziente in gravidanza richiedano l'immediato invio di un medico. Inoltre, i farmacisti possono assistere le pazienti e i medici nella scelta del prodotto sulla base dei dati di sicurezza disponibili. Una volta scelto il prodotto, il farmacista può consigliare la paziente sul dosaggio e sull'uso appropriato.

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