(2024) La logistica della IUI

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Esperti da cui imparerai

Dr. Scott Morin

Direttore medico RMA della California settentrionale

Dr. Rogerio Lobo

Professore di ginecologia Centro medico della Columbia University Ex presidente dell'ASRM

Dr. Promise Segofah

Docente senior di ostetricia e ginecologia Scuola di medicina dell'Università del Ghana Consulente ginecologo e specialista della fertilità Centro medico specialistico SHAPE Healthcare, Accra

Dr. Viji Sundaram

Specialista in fertilità riproduttiva Centri Kaiser Permanente per la salute riproduttiva 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lezione scritta

Determinazione del percorso

Nonostante la IUI possa sembrare meno invasiva rispetto ad altri trattamenti, come la fecondazione in vitro, è comunque più coinvolgente delle alternative come i farmaci orali o i rapporti sessuali pianificati. Le fasi di un ciclo di IUI e la tempistica di tale ciclo dipendono principalmente da due decisioni: la scelta dei farmaci da utilizzare e se effettuare o meno un monitoraggio.

Ciclo naturale: Senza farmaci

Un ciclo di IUI naturale è quello in cui la donna non assume alcun farmaco: la crescita del follicolo e l'ovulazione avvengono in modo naturale. In questo caso, l'obiettivo della IUI è semplicemente quello di portare gli spermatozoi nel posto giusto al momento giusto.

In questo caso, se non si effettua il monitoraggio, la donna chiamerà semplicemente il medico quando vedrà un'impennata dell'LH sul suo kit di predizione dell'ovulazione (OPK) e probabilmente si presenterà il giorno successivo per l'inseminazione.

Se sta effettuando un monitoraggio, una paziente potrebbe recarsi in clinica il terzo giorno del ciclo (il terzo giorno di sanguinamento) per assicurarsi di essere alla sua "linea di base". Ciò significa che non si stanno sviluppando follicoli (le sacche piene di liquido che contengono un ovulo) e che la paziente ha un "rivestimento uterino sottile" (la parte dell'utero che cresce ogni mese in preparazione di una possibile gravidanza). Questa ecografia stabilisce il programma del ciclo.

Se si conferma che la paziente si trova alla "linea di base", in genere le viene chiesto di tornare circa 3 - 4 giorni prima dell'ovulazione prevista (per tenere conto dei rari cicli in cui l'ovulazione si verifica in anticipo). Da quel momento, l'obiettivo è aspettare che il follicolo "dominante" (più grande) sia pronto per l'ovulazione.

La IUI viene programmata in base a uno dei due scenari:

**Quando il follicolo è di almeno 20 mm e il rivestimento uterino è di almeno 7 mm, è possibile somministrare un farmaco (noto come "trigger shot") per innescare l'ovulazione. Questo farmaco è un'iniezione con un piccolo ago nell'addome. L'IUI viene programmata 36 ore dopo l'iniezione del farmaco trigger.

Attesa dell'ovulazione naturale: Le analisi del sangue o i kit di predizione dell'ovulazione (OPK) basati sulle urine possono prevedere quando una donna ovulerà naturalmente. In questo caso, la IUI viene effettuata il giorno stesso o la mattina successiva.

IUI con Clomid o Letrozolo

**Le pazienti anovulatorie possono iniziare la terapia in qualsiasi momento. L'unica eccezione a questa regola è rappresentata dal caso in cui il rivestimento uterino della paziente risulti anormalmente spesso al basale (10 mm), perché ciò potrebbe indicare un problema dell'utero. In questo caso, si può somministrare un ciclo di 7-10 giorni di progesterone (come il provera o l'aygestin) per provocare la comparsa delle mestruazioni e successivamente si inizierà a somministrare clomid o letrozolo.

Nelle pazienti che non ovulano, i medici che prescrivono il letrozolo spesso iniziano con una dose di 2,5 mg. In queste pazienti, il problema è l'ovulazione e non lo sviluppo di follicoli, quindi l'obiettivo è sviluppare un solo follicolo (noto come "crescita monofollicolare") piuttosto che spingere a svilupparne molti. Tuttavia, se le pazienti non rispondono a questa dose inferiore, i medici sono spesso pronti ad aumentare la dose.

Pazienti non spiegate: Possono iniziare la terapia il terzo o il quinto giorno del ciclo. Se la paziente è sottoposta a monitoraggio del ciclo di trattamento, si presenterà il giorno 3 per gli esami del sangue e un'ecografia. Durante l'ecografia, il medico controllerà che nessun follicolo abbia già iniziato il processo di crescita (perché una volta che un follicolo è già in crescita, è improbabile che anche gli altri inizino a crescere in risposta al clomid o al letrozolo). A conferma di ciò, il medico esaminerà anche i livelli di estrogeni attraverso le analisi del sangue.

Una volta che la paziente ha iniziato a prendere il clomid o il letrozolo, questi continuano per 5 giorni, e 4 giorni dopo la donna può tornare in ufficio per il monitoraggio e le analisi del sangue. Durante questo periodo il medico osserverà se i follicoli stanno crescendo e registrerà la loro dimensione (che riflette la maturità dell'ovulo).

Successivamente il medico provvederà a

1. Aumentare il dosaggio se non crescono follicoli o passare alle gonadotropine se non crescono follicoli e la paziente ha raggiunto la dose massima di clomid (200 mg) o di letrozolo (7,5 mg).
2. Continuare ad aspettare se il ciclo sembra promettente. Le pazienti possono tornare il giorno successivo per l'inseminazione se i follicoli sono grandi (18 mm) o tra 2-3 giorni se la crescita dei follicoli è più lenta.
3. Annullare il ciclo, se un numero eccessivo (4 o più) di follicoli sta crescendo rapidamente.

Se il letrozolo o il clomid non hanno funzionato nel provocare l'ovulazione, le pazienti sono considerate "resistenti" a questi farmaci; alcune strategie per favorire l'ovulazione in queste pazienti includono l'aggiunta di farmaci come il desametasone o la metformina al regime di trattamento.

IUI con gonadotropine

La paziente si presenta il terzo giorno del ciclo per effettuare le analisi del sangue e un'ecografia per assicurarsi che tutti i follicoli siano a riposo (nessuno ha iniziato il percorso di sviluppo verso l'ovulazione) e che il rivestimento dell'utero sia sottile (il che significa che il rivestimento è pronto per iniziare a crescere in preparazione di una possibile gravidanza).

Il trattamento inizierà più tardi, la sera stessa. Sarà necessario continuare con la stessa dose di farmaco per 4 notti e poi tornare in ufficio per sottoporsi a un'ecografia e ad esami del sangue per monitorare i progressi. Durante l'ecografia, il medico verificherà quanti follicoli si sono attivati e stanno crescendo.

Il medico esaminerà anche i livelli di estrogeni (i follicoli emettono estrogeni) per avere un'idea della risposta della donna alle gonadotropine. In particolare, il medico cerca il tasso di crescita degli estrogeni per capire cosa fare. In questo caso, il medico ha tre possibilità:

1. **Mantenere la dose invariata: le cose stanno procedendo come dovrebbero.
2. **Aumentare la dose: i livelli di estrogeni non salgono e i follicoli non crescono.
3. Diminuire la dose: i livelli di estrogeni stanno aumentando troppo velocemente (ad esempio, triplicando) o stanno crescendo troppi follicoli (4 o più).

La risposta determina anche la data della visita successiva. Una paziente senza risposta può tornare tranquillamente tra 2 o 3 giorni. Un paziente con una risposta vigorosa probabilmente tornerà ogni giorno.

Quando innescare

L'obiettivo finale è che 2 o 3 follicoli raggiungano circa 18 mm di diametro. Una volta raggiunto questo obiettivo e una volta che il rivestimento è adeguatamente spesso (7 mm), la paziente viene istruita a prendere il farmaco "trigger".

Il "trigger shot" spinge gli ovuli maturi a essere rilasciati in 36-40 ore. L'alternativa, attendere un "aumento naturale", non è un'opzione ragionevole con le gonadotropine. Infatti, i follicoli più piccoli e immaturi stanno ancora crescendo e, in caso di ritardo nell'aumento naturale, possono raggiungere le dimensioni dei follicoli più grandi e maturi. Al momento del rilascio, la donna può avere 4 o più ovuli disponibili per la fecondazione, il che può aumentare pericolosamente il rischio di una gravidanza multipla di alto ordine.

Giorno dell'inseminazione

In generale, il giorno del trattamento le pazienti devono tenere a mente:

• La maggior parte delle pazienti tollera bene l'inseminazione stessa e la considera molto meno dolorosa rispetto all'esperienza di un HSG o di un'ecografia con soluzione salina.
• Di solito i pazienti possono riprendere la loro routine o tornare al lavoro il giorno stesso.
• La durata della degenza a letto dopo l'inseminazione non influisce sui risultati.
• Le pazienti non devono allarmarsi se si verificano "perdite", poiché si tratta di un fenomeno relativamente comune e molto probabilmente di una fuoriuscita di muco cervicale (che in questa fase è al massimo della sua prolificità).
• Anche lo spotting è comune e non indica che qualcosa è andato storto. Si verifica perché la cervice è particolarmente sensibile.
• Se si verificano crampi, è preferibile prendere il tylenol invece dell'advil. I follicoli producono prostaglandine e l'advil agisce riducendo la produzione di prostaglandine, quindi è importante evitare l'advil nel periodo in cui potrebbe verificarsi una gravidanza o successivamente.

Consigli dei professionisti

• Il grado di impegno di un ciclo IUI dipende dalla decisione di quali (se ci sono) farmaci vengono assunti e se il ciclo è accompagnato da un monitoraggio.
• I cicli naturali non richiedono il monitoraggio, ma se il monitoraggio viene effettuato, la donna si presenta il giorno del ciclo 3 per un'ecografia di base, torna 4 giorni prima dell'ovulazione prevista e può essere "innescata" quando il follicolo più grande ha un diametro di circa o più di 20 mm oppure ovulare naturalmente. Verrà inseminata circa 36 ore dopo l'iniezione trigger. Se l'ovulazione è naturale e viene controllata con un kit di predizione domiciliare, probabilmente verrà inseminata la mattina successiva al risultato positivo del test.
• Per i cicli con clomid o letrozolo, le pazienti iniziano la terapia a seconda della capacità di ovulare. Se una donna non ovula da sola, può iniziare i farmaci in qualsiasi momento dopo la documentazione di un test di gravidanza negativo. Se una donna ha un ciclo regolare, può iniziare i farmaci il terzo o il quinto giorno successivo all'inizio del sanguinamento.
• Il clomid o il letrozolo vengono assunti per 5 giorni e poi interrotti per 3-4 giorni. A partire dal 10° giorno del ciclo, le pazienti monitorate saranno visitate per tracciare i progressi: se non ci sono progressi, i farmaci saranno cambiati o ricominciati con un dosaggio maggiore, e se ci sono troppi follicoli grandi (4 o più) il ciclo sarà annullato. In alcune pazienti (ad esempio quelle con PCOS), i medici possono aspettare fino al 16° o 18° giorno per valutare la risposta. Le pazienti possono ricevere un "trigger shot" e circa 36 ore dopo sottoporsi all'inseminazione, oppure ovulare naturalmente e presentarsi per l'inseminazione la mattina dopo un risultato positivo di un OPK domiciliare.
• Per i cicli che utilizzano le gonadotropine è necessario un monitoraggio. Le iniezioni iniziano il giorno 3 del ciclo e vengono somministrate per 4 notti. Intorno al 7° giorno del ciclo, la paziente torna per il monitoraggio e, a seconda della risposta, continuerà a tornare fino a quando il follicolo più grande non crescerà fino a circa 18-20 mm di diametro, a quel punto si farà un "trigger shot" e tornerà per l'inseminazione circa 36 ore dopo. Se si sviluppano più di 4 follicoli, è probabile che il ciclo venga annullato a causa della preoccupazione di una gravidanza multipla di alto ordine.
• Le pazienti sono spesso in grado di riprendere la routine quotidiana lo stesso giorno della IUI.
• Le donne non devono necessariamente essere allarmate da "perdite", "spotting" o crampi dopo la IUI, anche se i crampi non devono essere trattati con Advil (è preferibile il Tylenol).