(2024) Il numero di follicoli come fattore di rischio per la gravidanza multipla con i cicli IUI - Advanced Fertility Center di Chicago

Il numero di follicoli come fattore di rischio per la gravidanza multipla con cicli IUI

Revisione e discussione di articoli sull'infertilità

Titolo dell'articolo: Relazione tra numero di follicoli e livelli di estradiolo e impianto multiplo in 3.608 cicli di inseminazione intrauterina

Autori: Richard P. Dickey, Steven N. Taylor, Peter Y. Lu, Belinda M. Sartor, Phillip H. Rye e Roman Pyrzak (del The Fertility Institute of New Orleans, New Orleans, Louisiana, USA, e della Sezione di Endocrinologia Riproduttiva, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Louisiana State University School of Medicine)

Fonte: Fertility and Sterility, gennaio 2001 (vol. 75) pagg. 69-78.

Informazioni sulla stimolazione ovarica per l'infertilità e sui rischi di parto multiplo:

Le gravidanze multiple, in particolare quelle con tre o più gemelli, sono un problema molto importante nel mondo del trattamento dell'infertilità. I medici e i pazienti vogliono tutti la stessa cosa: il successo del parto di un bambino sano. Tuttavia, alcuni dei trattamenti che utilizziamo prevedono la stimolazione delle ovaie affinché producano più ovuli maturi e più ovulazioni.

In generale, un maggior numero di ovuli significa maggiori possibilità di ottenere una gravidanza. Un maggior numero di ovuli significa anche un maggior rischio di gravidanze multiple. ci permette di controllare i rischi di gravidanza multipla sostituendo un numero "ragionevole" di embrioni nell'utero. ci permette un controllo ancora maggiore rispetto al passato, pur mantenendo alti tassi di successo della gravidanza. Tuttavia, non vogliamo eseguire la FIV su tutti.

Dobbiamo essere in grado di massimizzare le possibilità di gravidanza con i cicli di stimolazione ovarica per l'inseminazione intrauterina, e allo stesso tempo avere tassi molto bassi (preferibilmente nulli) di triplette e gravidanze di ordine superiore.

• Quindi, quanto dobbiamo essere aggressivi con i farmaci per la stimolazione ovarica?
• Quanto differiscono i tassi di gravidanza in base al numero di follicoli?
• E quali sono gli effetti sui tassi di gravidanza multipla?
• Dovremmo cercare di stimolare in modo che ci siano 2 ovuli al mese invece dell'1 che matura in un ciclo mestruale naturale? Oppure, dovremmo cercare di ottenerne 3, o più di 3?
• L'età della donna ha molta importanza?
• Ha importanza il tipo di farmaco stimolante?
• Ha importanza il picco ormonale di estrogeni prima dell'ovulazione?

Nel corso degli anni sono stati condotti molti studi che hanno analizzato alcune di queste importanti questioni. I risultati sono stati diversi e le dimensioni degli studi erano spesso limitate. Questo studio esamina nuovamente questi aspetti con un gruppo molto ampio di coppie infertili.

Come è stato condotto questo studio:

Obiettivo dichiarato dello studio: Determinare la relazione tra il numero di follicoli e i livelli di estradiolo (E2) e gli impianti multipli in cicli di gonadotropina umana della menopausa HMG (gonadotropine iniettabili) e clomifene citrato (Clomid, Serophene).

Metodologia di studio: Si è trattato di un'indagine prospettica della durata di 15 anni.

**Intervento/i **: Induzione dell'ovulazione con:

1. Clomid, oppure

2. Verso l'uso di farmaci iniettabili HMG

Clomid + farmaci iniettabili Principali misure di outcome: Gravidanza e impianti multipli

• 3608 cicli sono stati inclusi in questa analisi.
• Tutte le donne sono state stimolate con clomifene o HMG, o con entrambi insieme nello stesso ciclo.
• Gli spermatozoi freschi o congelati dovevano avere una motilità di almeno il 30% e almeno 10 milioni di spermatozoi totali prima dell'elaborazione e almeno 4 milioni di spermatozoi totali mobili dopo l'elaborazione (per ridurre l'influenza negativa dei casi di fattore maschile grave).
• I follicoli e i livelli ormonali di estradiolo sono stati misurati secondo le consuete modalità delle cliniche per l'infertilità.
• I dati sono stati registrati in un database computerizzato e analizzati per quanto riguarda il numero di follicoli di varie dimensioni (il giorno dell'HCG), i livelli di estradiolo di picco e gli esiti della gravidanza, nonché la gravidanza singola, gemellare e trigemellare o di ordine superiore.

Risultati:</>

Cicli di clomifene citrato - Clomid

Su 176 gravidanze con clomifene, 14 (8,0%) sono state gemellari e tre (1,7%) triplette o di ordine superiore. Nei cicli con clomifene, la gravidanza era più strettamente correlata al numero di follicoli > o = 15 mm che ai follicoli > o = 18 mm o a quelli > o = 12 mm. La gravidanza non era correlata al livello di estrogeni (E2), ai livelli di E2 per follicolo o all'età della paziente.

Cicli iniettabili di HMG e cicli iniettabili di clomifene + HMG

L'HMG è un ormone FSH e LH iniettabile, simile ai farmaci di marca Menopur, Bravelle, Follistim e Gonal-F.

Le 179 gravidanze con HMG comprendevano 20 (11,2%) gravidanze gemellari e 13 (7,2%) triplette o impianti di ordine superiore.

Delle 115 gravidanze con clomifene + HMG, 21 (18,3%) erano gemellari e sette (6,1%) triplette o impianti di ordine superiore.

La gravidanza era più strettamente correlata al numero di follicoli > o = 12 mm che ai follicoli > o = 15 mm o > o = 18 mm./p>

La gravidanza era inoltre correlata ai livelli di E2, ma non ai livelli di E2 per follicolo, ed era negativamente correlata all'età.

Durante questi cicli, è emerso che il tasso di successo dell'impianto era maggiormente correlato al numero di follicoli con un diametro maggiore o uguale a 12mm rispetto a quelli con un diametro maggiore o uguale a 15mm o 18mm.

Effetto dell'età femminile

Gli effetti dell'età sui tassi di gravidanza singola e multipla:

• Per i cicli di clomifene, i tassi di gravidanza per ciclo erano costanti dall'età di 28 anni fino a 41 anni, per poi diminuire drasticamente (del 50%) dall'età di 42 anni fino a 44 anni.
• Per i cicli di HMG e clomifene + HMG, i tassi di gravidanza erano doppi rispetto a quelli di CC prima dei 32 anni, ma sono diminuiti bruscamente in seguito e sono stati uguali ai tassi di gravidanza per il clomifene dopo i 37 anni.
• L'incidenza di impianti multipli nelle gravidanze con clomifene era del 15% prima dei 30 anni e dell'8-10% dopo i 30 anni. Non si sono verificati impianti di triplette dopo i 33 anni nei cicli con clomifene. L'incidenza di impianti multipli ha superato il 20% prima dei 35 anni nelle gravidanze con HMG e prima dei 39 anni nelle gravidanze con clomifene + HMG. Non si sono verificate nascite triplice o di ordine superiore dopo i 34 anni nelle pazienti con HMG e clomifene + HMG.
• Nei cicli HMG, il numero di follicoli è diminuito con l'età, da 7,3 prima dei 28 anni a 3,5 per i 42-43 anni.
• Nei cicli con clomifene + HMG, il numero di follicoli è diminuito da 5,8 prima dei 28 anni a 3,3 tra i 42 e i 43 anni.
• Le percentuali di impianto per follicolo erano identiche per tutti e tre i regimi di stimolazione e diminuivano bruscamente dopo i 39 anni.

Numero di follicoli

Nei cicli con HMG e clomifene + HMG per pazienti di età inferiore ai 35 anni, l'incidenza di tre o più impianti per ciclo (ma non di impianti gemellari) è stata triplicata, mentre i tassi di gravidanza non sono aumentati in modo significativo, quando l'E2 era superiore a 1000 pg/mL, quando sei o più follicoli erano > o = 12mm, e quando quattro o più follicoli erano > o = 15mm.

Livello di estradiolo (E2)

La percentuale di impianti tripli e di ordine superiore è aumentata di 5 volte quando l'E2 era superiore a 1000 pg/mL nei cicli HMG e clomifene + HMG (10,4% contro 2,0%). Non si sono verificati impianti di triplette nei 608 cicli di clomifene in cui è stato misurato l'E2.

Valori critici per le gravidanze triplice e di alto ordine

In questo studio, la gravidanza e gli impianti tripli e di ordine superiore (ma non gli impianti gemellari) sono stati correlati al numero di follicoli superiori a 12 mm nei cicli con clomifene, HMG e clomifene + HMG e ai livelli di E2 nei cicli con HMG e clomifene + HMG.

Quando i valori erano inferiori ai livelli critici di sei o più follicoli >12mm, quattro o più follicoli >15mm, e ai livelli di E2 >1000 nei cicli HMG e clomifene + HMG - e di sei o più follicoli >12mm nei cicli CC - gli impianti di triplette e di ordine superiore si sono verificati in meno dell'1% dei cicli e in meno del 5% delle gravidanze. Quando i valori erano superiori a questi livelli critici, gli impianti di tripletta e di ordine superiore si sono verificati nel 2,8%-3,2% dei cicli e nel 12%-14% delle gravidanze.

L'incidenza di tre o più impianti era identica nei cicli con clomifene e in quelli con HMG o clomifene + HMG quando sei o più follicoli erano di 12 mm. Tuttavia, sei o più follicoli di 12 mm si sono verificati solo nel 5% dei cicli con clomifene rispetto al 38% dei cicli con HMG e al 27% dei cicli con clomifene + HMG.

Per le pazienti di età pari o superiore a 35 anni, i tassi di gravidanza nei cicli HMG e clomifene + HMG sono stati raddoppiati quando sei o più follicoli erano > o = 12mm senza un aumento significativo degli impianti gemellari o di ordine superiore.

Nei cicli con clomifene, l'impianto triplo si è verificato nel 3,8% dei cicli e nel 15,3% delle gravidanze per le pazienti di età inferiore a 35 anni, quando sei o più follicoli misuravano >12mm.

Conclusioni:

La sospensione dell'HCG o della IUI nei cicli con clomifene, HMG e clomifene + HMG quando sei o più follicoli misurano 12 mm o più di diametro può ridurre del 67% gli impianti di triplette e di ordine superiore senza ridurre significativamente i tassi di gravidanza per le pazienti di età inferiore ai 35 anni.

Per le pazienti di età superiore ai 35 anni, la sospensione dell'HCG nelle stesse circostanze può ridurre i tassi di gravidanza della metà senza ridurre significativamente gli impianti multipli.

Commenti sullo studio (del Dr. Sherbahn):

Le gravidanze triplice e di ordine superiore devono essere evitate il più possibile. Sia gli specialisti dell'infertilità che i pazienti devono prestare molta attenzione nel considerare le opzioni terapeutiche e nel decidere se procedere con un ciclo IUI - o annullarlo - quando sono presenti diversi follicoli all'ecografia. Studi come questo possono aiutarci a fare "ipotesi istruite" più consapevoli sul da farsi.

Questo studio riveste un'importanza fondamentale nel nostro settore. Nonostante ci siano stati altri studi che hanno affrontato questioni simili, questo studio è stato condotto su ampia scala ed è stato ben controllato, oltre ad essere prospettico (orientato verso il futuro, anziché basarsi sui dati clinici passati dei pazienti).

Questa ricerca conferma e dettaglia ciò che già sapevamo in termini più generali, ovvero che esiste una buona correlazione tra il numero di follicoli "più grandi" visibili all'ecografia e il rischio di gravidanza multipla dopo la stimolazione ovarica con clomifene o con gonadotropine iniettabili (HMG). Questo studio ci aiuta a comprendere meglio i "rischi medi" legati ai cicli di stimolazione con follicoli multipli di 12-20 mm (o più grandi).

Le donne sotto i 35 anni erano ad alto rischio di multipli quando c'erano sei o più follicoli di 12 mm o più di diametro. Tuttavia, per le donne di età superiore ai 35 anni, il tasso di gravidanza è migliorato quando c'erano sei o più follicoli in quella fascia di dimensioni, senza aumentare significativamente il tasso di impianto multiplo. Dobbiamo prestare attenzione a questo aspetto. Non si tratta di un cambiamento improvviso nella quantità e nella qualità degli ovociti che si verifica al compimento dei 35 anni. I cambiamenti saranno graduali e il processo decisionale relativo al numero "sicuro" di follicoli deve tenerne conto.

Nessuno studio potrà mai dirci cosa accadrà in un singolo caso. Le informazioni contenute in questo studio possono aiutarci a regolare in modo più appropriato le stimolazioni ovariche nelle nostre pazienti. Dobbiamo anche essere disposti a cancellare i cicli ad alto rischio di triplette a causa dello sviluppo di un numero eccessivo di follicoli (o a convertire questi cicli in FIV se la paziente lo preferisce).

Vogliamo che tutte siano incinte, ma "solo un po'"....